视网膜静脉阻塞

王文吉

视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion，RVO)是发生率仅次于糖尿病视网膜病变的视网膜血管病，好发于50岁以上人群。单眼发病，但有15%患者可双眼先后发作。致病全身危险因素常见的有高血压(占70%)、糖尿病、心脏病及高血脂;眼局部因素主要有青光眼。我们发现一些RVO病例，并未发生新生血管性青光眼，但患眼却因青光眼失明，可能就是忽视了原发性青光眼的存在而疏于治疗的结果。

1 概述

RVO根据阻塞部位可分总干、半支、分支及黄斑小分支阻塞4种。总干静脉阻塞发生在筛板或筛板后。半支静脉阻塞是由于静脉在视盘内过早分成上、下2支，因而出现上半支或下半支阻塞。分支静脉阻塞发生在视网膜上，多数位于动静脉的第一个交叉处。

突发单眼视力下降是静脉阻塞的主要症状，有些患者诉清晨起床时发觉一眼视力下降，可能与夜间血压降低时易形成血栓有关。分支静脉阻塞发生在颞侧视网膜静脉累及黄斑时，有同样的视力障碍症状;但如病变在鼻侧，可能就不会引起患者注意。同样的道理，累及黄斑小分支的静脉阻塞易被发现而会及早就医。

RVO的体征极为典型。总干静脉阻塞有视盘轻度水肿，静脉扭曲、扩张，以及遍布4个象限的视网膜出血及水肿。出血大多数位于视网膜浅层，呈条形或火焰状，但代表视网膜深层出血的圆点或斑片状亦不少见。视网膜水肿累及黄斑区时明显影响视力，是需要治疗的主要指征。除出血外，后极视网膜上还常见到白色的棉毛斑及硬性渗出。半支静脉阻塞的眼底图像与总干相同，但病变仅见于上半或下半视网膜。分支静脉阻塞只有1/4的视网膜受累。黄斑小分支静脉阻塞，受累范围更小，仅限于供给黄斑的某一小分支范围内。

2 发病机制及并发症

RVO的发病机制尚不十分清楚，可能与局部解剖及动脉硬化有关。总干静脉阻塞发生在视盘筛板区，该区外受秦氏环的制约，内又有巩膜筛板的限制;再加上动、静脉处在同一个纤维鞘膜内，硬化的动脉易施压于邻近的静脉使其管腔变窄，血流迟缓而产生涡流，从而损伤血管内皮细胞，在此基础上产生血栓，阻塞静脉血流。受阻的静脉因缺氧、炎性反应，产生白细胞介素6(interleukin 6，IL-6)、IL-8 等炎性因子［1］以及血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)，使血-视网膜屏障遭受破坏、血管渗透性增加、管壁渗漏，最终导致视网膜水肿、出血及渗出。年轻患者的静脉阻塞，还可能有炎症或高凝等其他因素存在［2］。同样，分支静脉阻塞也由于动、静脉处于同一鞘膜中，而且动脉常位于静脉上方，可压迫静脉致阻塞。依据阻塞的完全或不完全以及动脉血供情况，RVO分为非缺血与缺血两型，前者预后好于后者。缺血导致视网膜产生VEGF，刺激视网膜、视盘，甚至眼前段的虹膜产生新生血管。视网膜、视盘新生血管出血，引起复发性玻璃体出血;血管胶质纤维的收缩，可牵拉视网膜，从而发生牵拉性视网膜脱离。出血与牵拉性视网膜脱离都是静脉阻塞的后期并发症，可致失明。

静脉阻塞后，通过血栓内血管再贯通，或通过建立侧支循环，静脉血流可逐渐恢复。总干静脉阻塞通常通过视盘上的侧支血管，将视网膜血流引入脉络膜循环。分支静脉阻塞则是通过越过中间缝的短路血管，将病变区血流引流到对侧通畅的静脉再返回循环。随着循环的再建，或静脉管腔部分再通，出血与水肿逐渐吸收。最后静脉呈白色线条状，是患过静脉阻塞的印证;同时视网膜也萎缩，并有色素改变。长期未经治疗的黄斑水肿，黄斑结构与功能均遭破坏，使中心视力永久下降。机制尚不明了的一个现象是，缺血型分支静脉阻塞多发生玻璃体出血及牵拉性视网膜脱离，仅有4%发生新生血管青光眼。缺血型总干静脉阻塞易发生虹膜新生血管，进一步可能发展成新生血管性青光眼。总干与分支同为静脉阻塞，并发症却不同，这决定了我们随访时检查的重点也应有所侧重。总干静脉阻塞病例，随访时要仔细检查虹膜。虹膜新生血管最早出现在瞳孔缘及前房角，因此在不扩大瞳孔情况下，在生物显微镜下观察，更易发现虹膜异常。房角的新生血管可能早于虹膜发生，因而前房角镜检查也成为必备的项目。

3 诊断与鉴别诊断

3.1 诊断 诊断一般不难，老年人突然发生单眼无痛性视力减退，加上典型的眼底改变，即应考虑RVO。至于临床判断缺血型或非缺血型，对总干静脉阻塞而言，初诊视力在0.1以下，有传入性瞳孔障碍、眼底视盘水肿、4个象限均有暗红色密集的大量视网膜出血及棉毛斑，可能为缺血型。不过确诊还需通过眼底荧光血管造影。荧光血管造影见静脉充盈延迟。造影早期见静脉扩张、扭曲，静脉管壁染色;后期见病变静脉及视盘荧光素渗漏。黄斑区的花瓣样荧光素聚积是黄斑水肿的典型表现，同时也是需要治疗的重要指征。造影的另一作用在于发现视网膜上的毛细血管无灌注区域，从而判断静脉阻塞为缺血型抑或非缺血型。总干静脉阻塞无灌注区达到或超过10 PD，分支静脉阻塞达到或超过5 PD，均属于缺血型。毛细血管无灌注区若进一步发展，在视盘与视网膜上产生新生血管，这是需要治疗的另一重要指征。应提醒的是，初查为非缺血型的静脉阻塞有1/3以后发展成缺血型，因此定期观察眼底及重复造影检查十分必要。光学相干断层扫描(optic coherence tomography，OCT)是另一重要辅助检查，由于无创、快速、简便并可反复进行，已成为诊断黄斑视网膜水肿、判断疗效及决定是否需要再治疗的重要工具［3］。

3.2 鉴别诊断 在极少数情况下，总干静脉阻塞需与视盘炎鉴别。鉴别点在于视盘炎发病年龄轻，多在40岁以下。发病前或发病时，可伴有球后疼痛或眼球转动痛。眼底视盘充血、水肿或有盘周出血，但出血仅限于视盘周围，绝不出现在周边视网膜上。而且视盘炎病程自限，无论治疗与否，3～6周后，视力提高，水肿消退，视盘萎缩，这些都与RVO不同。黄斑小分支静脉阻塞的出血与渗出发生在眼后极，需与一些老年人好发的眼后部血管疾病鉴别。首先是湿性老年黄斑变性。静脉阻塞病变在视网膜上，虽可有黄斑脱离，但出血、渗出均在视网膜的深层或浅层组织内。老年黄斑变性原发病变在视网膜下，除视网膜脱离外，还可见视网膜下灰黄色轻度隆起的新生血管膜及邻近视网膜出血与渗出。OCT检查确定病变在视网膜下，荧光血管造影进一步证实新生血管膜的存在。大动脉瘤也好发于老年人，也常伴有高血压。但大动脉瘤在出血区内往往能看到黄白色的动脉瘤;常伴有多层次的视网膜出血，如视网膜前、视网膜内、视网膜下以及玻璃体。静脉阻塞极少发生视网膜下出血。通过荧光血管造影，动脉瘤的特性立即显现。糖尿病视网膜病变早期也可有局限在眼后极的视网膜出血与渗出。但糖尿病系双眼病患，另眼眼底的病变及空腹血糖增高等能帮助诊断。

4 RVO及其并发症的治疗

对于RVO的治疗，抗凝药物如阿司匹林、香豆定(coumadin warfarin)用于预防或治疗都无效。全身溶栓治疗虽有一定效果，但因可能发生消化道、脑及眼内大出血等严重并发症，而被弃用。近年有视网膜静脉内注入溶栓药物组织型纤溶酶原激活物(r-tPA)取得良好效果的报道［4-5］，不过尚未推广。曾有多种治疗静脉阻塞的手术方法，如治疗总干的视网膜脉络膜血管吻合术、放射状视神经切开，治疗分支静脉阻塞的静脉鞘膜切开术等。自从有了玻璃体内注入抗VEGF抗体［6-8］及糖皮质激素［9-11］后，以其安全、有效，且简单易行等优点，几乎取代了手术而成为治疗的主流。目前治疗静脉阻塞的重点，是针对影响视力的并发症，即黄斑水肿与视网膜新生血管。下面就这两方面做简单介绍。

4.1 黄斑水肿 对黄斑水肿的治疗，传统方法有格子样视网膜光凝，但它仅对分支静脉有效［12］;对总干静脉阻塞，光凝虽能使黄斑水肿消退，但视力并不提高，因此不推荐［13］。目前玻璃体注射的药物有抗VEGF与糖皮质激素两大类，前者首选。常用的抗VEGF有贝伐单抗(bevacizumab，avastin)1.25 mg及雷珠单抗(ranibizumab，lucent)0.5 mg。注射后，50%的患者视力提高，OCT检查黄斑视网膜厚度即水肿明显降低。眼内注药的最大缺点是药物持续时间短，常需反复注射。而且究竟注射多少次?目前尚无统一认识。一种方法是，每4～6周注射1次;连续3次后，每月复查，根据视力、眼底黄斑水肿及OCT结果，判断是否需再次注射。凡视力下降、水肿重现，尤其OCT显示视网膜厚度增加时，是再次注射的指征。另一种方法是，注射1次后，每月观察，如水肿持续不退或有复发，或出现视力下降，即需再注射。一般需注射2～7次。糖皮质激素，如曲安奈德4 mg，玻璃体腔注射对静脉阻塞导致的黄斑水肿同样有效。但30%～40%的病例出现眼内压升高，并且高达70%病例有白内障发展的不良反应，让医师及患者多有顾虑。我们试用半量即2 mg曲安奈德注射玻璃体，同样有效，且更安全。不过这只是初步观察，还需要进一步大量病例及对照研究证实。眼球筋膜下或球后注入糖皮质激素也有一些效果，尽管疗效不及眼内注射［14］，但对病因可能为炎症的年轻人可考虑。利用抗VEGF与糖皮质激素两种药理作用不全相同的药物进行联合治疗，或许能进一步提高疗效或减少注射次数［15］。黄斑水肿伴有玻璃体牵拉或有后皮质增厚的，可考虑玻璃体手术去除后皮质，剥除黄斑前膜，甚至内界膜，有助水肿减退，提高视力［16］。

玻璃体内注射抗VEGF，经过大量临床实践，已证实了它的有效性与安全性;不过玻璃体注射可能引发的并发症，如感染性眼内炎、视网膜脱离，玻璃体出血、外伤性白内障等仍不容忽视。药物引起心、脑血管血栓或栓塞的不良反应，在还不十分明了的情况下，对曾有这些疾病的患者须高度谨慎，乃至不用。

4.2 视网膜新生血管 视网膜上见到一定数量的毛细血管或无灌注区，或视网膜、视盘、虹膜上出现了新生血管，为减少新生血管引起的并发症，应即行激光治疗。分支血管阻塞，治疗范围限于该血管的引流区域［17］。总干静脉阻塞或虹膜新生血管应做全视网膜光凝［18］。

5 结语

RVO是老年人常见眼底血管病。高血压是常见的高危因素，局部因素有青光眼。目前治疗主要针对并发症，即黄斑水肿及新生血管。玻璃体腔内注射抗VEGF抗体是治疗黄斑水肿的一线药物。糖皮质激素注射玻璃体也具疗效，但有高眼压等并发症。对分支静脉阻塞，黄斑格子样光凝仍不失为有效方法。发生新生血管时应采用区域性或全视网膜光凝。

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