胸腰椎骨折合并脊髓损伤的早期手术治疗

高建平 王 健 张来虎 付跃文

山西大同煤矿集团轩岗煤电公司医院骨科，山西大同 034114

胸腰椎骨折合并脊髓损伤的早期手术治疗

高建平 王 健 张来虎 付跃文

山西大同煤矿集团轩岗煤电公司医院骨科，山西大同 034114

目的 探讨胸腰椎骨折合并脊髓损伤的手术疗效。 方法 对27例胸腰椎骨折合并脊髓损伤行早期后路减压椎弓根钉内固定的临床疗效进行分析回顾。结果27例胸腰椎骨折合并脊髓损伤的患者经椎弓根钉内固定早期减压治疗疗效可靠，术后恢复满意。 结论椎弓根钉内固定早期减压解除脊髓受压是促进下肢功能恢复的重要原因。

胸腰椎；椎弓根钉；脊髓损伤；手术治疗

胸腰椎椎体骨折合并脊髓损伤是交通事故和煤矿事故中临床常见的脊柱外伤[1]。后路手术复位椎弓根钉内固定是常用和有效的治疗方法。关于临床胸腰椎骨折合并脊髓损伤的报道也不少，但对损伤后手术时间却没有明确的时限。笔者结合对27例胸腰椎骨折合并脊髓损伤患者的早期手术治疗提出一些建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者2008年6月～2011年12月共收治27例胸腰椎骨折合并脊髓损伤患者，全部为男性，年龄34～54岁，平均46岁，其中胸12腰1椎体骨折合并脊髓损伤患者19例，合并有胸外伤、血气胸及四肢骨折的患者4例；腰2骨折合并全瘫1例、不全瘫的患者2例；腰3骨折伴不全瘫的患者5例。27例患者中18例伤后当日行手术治疗，其中11例在伤后6 h内完成手术。

1.2 手术方法

本组均采用全麻俯卧位行后路切开复位椎弓根钉内固定[2]，椎板减压和脊髓神经根探查治疗，减压必须充分彻底，对脊髓挫伤应作脊髓清创。术中利用透视准确置入椎弓根螺钉，减压后连接钉棒系统，撑开，恢复椎体高度和矫正后凸畸形。对于凸入椎管内的骨块，用L型骨块砸入器将凸入椎管内骨块向前锤击复位，切除游离骨块，将减压切除的关节突、椎板、棘突修成小骨块植于横突间和关节突间。术后放置负压引流24～48 h，应用抗生素1周，10 d拆线。3周后开始腰背肌功能锻炼。

2 结果

本组随访7～24个月，平均12个月。术后拍片及CT检查可见椎体高度、椎管矢状径及后凸畸形明显改善，椎体前缘高度由术前平均压缩42%左右恢复到术后的86%左右。所有患者无伤口感染，均有下肢不同程度的肌肉萎缩，通过手术复位固定和脊髓神经减压，术后下肢肌力改善明显。根据0～5级肌力评定，在伤后6 h内行手术治疗的11例患者中，8例术后下肢肌力恢复到2～4级；6 h～3 d内行手术治疗的9例患者中，5例术后下肢肌力恢复到2～3级；3 d后行手术治疗的7例患者中，3例术后下肢肌力恢复2～3级。

3 讨论

3.1 对胸腰椎骨折合并脊髓损伤手术早期治疗

经椎弓根钉内固定椎板减压恢复脊柱成角畸形及稳定性，对脊髓及马尾神经受压，采取这一术式已被得到广泛应用。多数学者都主张早期手术，尤其对脊髓损伤合并截瘫且没有手术禁忌证时，尽量在6 h内完成手术，疗效会更好[3]。早期手术的目的是，恢复伤椎高度和矫正后凸畸形，重建脊柱稳定性，防止脊髓神经继续受压，甚至变性、坏死、不可恢复[4]。从而将受压迫的脊髓解放出来，为其恢复创造良好的条件。

3.2 手术方式选择及注意事项

胸腰椎骨折合并脊髓损伤术式大多数采用后路手术。后路手术器械结构简单，易于操作，调节方便。经椎弓根钉系统固定，恢复伤椎高度，矫正脊柱后突畸形，维持脊柱的稳定性，利用钉棒系统强大的撑开力使后纵韧带产生张力，牵动凸入椎管内骨块使其部分复位，从而使椎管矢状径扩大，起到间接减压的作用。胸腰段爆裂性骨折，采用前外侧入路解除前方对脊髓压迫，可较好地促进脊髓及神经功能恢复，但前路手术相对难度大，风险高，损伤较大。采用前后入路共同完成脊髓神经减压，恢复伤椎高度和矫正后凸畸形，重建脊柱稳定性，但手术时间长，创伤大，应慎重选择。

手术操作方法，取俯卧位，术前采用手术床背伸，手发牵引骨折得到部分复位，利用C型臂透视了解骨折复位情况，采用后路切开术式进入，剥离肌肉，显露伤椎及相邻椎体的椎板、关节突，采用Weinstein的定位方法，在横突中点线与关节突外缘的交点进针。方向应根据术前透视来确定进针方向且与矢状面呈5°～15°夹角。进针后再次利用C型臂透视调整导针方向达到准确进入上钉椎体的椎弓根，扩孔后拧入合适的椎弓根螺钉，减压并探查脊髓神经根后置棒，恢复伤椎高度和矫正后凸畸形。本组有5例椎体压缩未得到很好恢复，但无明显后凸畸形，考虑是因为椎弓根钉置入时内倾不够，使椎弓根钉置入椎体外侧，力量不够造成。因此定位、穿刺准确，置入的椎弓根螺钉才能发挥内固定和复位的作用，脊柱才能稳定。

3.3 减压、植骨

胸腰椎爆裂骨折合并脊髓损伤[5]，选择全椎板减压[6]，必须充分彻底，对于凸入椎管内的部分骨块，可用L型骨块砸入器将骨块向前锤击复位，同时探查脊髓神经根受压情况，并予以减压。对脊髓挫伤比较严重者应作脊髓清创和局部应用醋酸泼尼松，并早期静脉大剂量甲强龙应用。关于植骨，笔者认为对于椎体严重粉碎，椎板切除，关节突部分切除者，给以横突和关节突间植骨，使伤椎获得到稳定。

3.4 胸腰椎骨折脊髓损伤后的功能恢复

关于胸腰椎骨折合并脊髓神经损伤手术早期治疗是促进恢复的主要因素，术后应用神经恢复药物和采用干细胞治疗等尚处于实验研究阶段，胸腰椎骨折合并脊髓神经损伤要有合理、正确的治疗和护理，对于术后的康复训练是必不可少的。对胸腰椎骨折合并脊髓神经损伤患者必须制定合理的康复计划，尽早作功能锻炼，才能促进其下肢功能恢复，提高生活质量，否则患者常在伤后的短期内可能发生压疮、关节僵硬、肌肉萎缩、下肢静脉血栓等并发症。

[1]陆裕朴，胥少汀，葛宝丰.实用骨科学[M].北京；人民军医出版社，1991：1039-1042.

[2]崔釜，王子平，易存国，等.经后路椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，1（1）：47-48.

[3]贾涛，张雅丽，罗学华.腰椎损伤764例临床分析[J].关节损伤杂志，2004，1（1）：49-50.

[4]贾连顺，李健，林本丹.脊柱外科学[M].上海：第二军医大学出版社，2009：98-124.

[5]曾至立，程黎明，高生，等.短节段椎弓根螺钉固定结合椎体增强术治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].中华骨科杂志，2011，31（9）：927-931.

[6]杨勇，王建华，郭文通.改良后路环椎管减压治疗胸腰椎爆裂骨折[J].中国脊柱脊髓杂志，2001，11（3）：156-158.

Early-stage operative treatment of thoracolumbar vertebra fractures combined with spinal cord injury

GAO JianpingWANG Jian ZHANG Laihu FU Yuewen
Department of Orthopedic,Xuangang Coal&Electricity Company Hospital,Datong Coal Mine Group,Shanxi Province,Datong 034114,China

Objective To explore the operative effect of thoracolumbar vertebra fractures combined with spinal cord injury.Methods The clinical effects of 27 cases with thoracolumbar vertebra fractures and spinal cord injury by early operation of posterior decompression and fixation of pedicle screw were retrospectively analyzed.Results The effects of 27 patients with thoracolumbar vertebra fractures and spinal cord injury operated by internal fixation of pedicle screw aiming at reduce pressure in the early stage were reliable,and their postoperative recovery was satisfying.Conclusion Early decompression and internal fixation of pedicle screw removing spinal cord compression is an important factor to promote recovery of lower limb function.

Thoracolumbar vertebra;Pedicle screw;Spinal cord injury;Operative treatment

R683

B

1674-4721（2012）11（c）-0190-02

2012-07-30 本文编辑：郭静娟）