双侧子宫动脉化疗栓塞联合宫腔镜治疗子宫瘢痕妊娠临床分析

吴春茹 周爱青▲ 韩丽萍

1.河南省驻马店市中心医院妇产科，河南驻马店 463000；2.郑州大学第一附属医院妇产科，河南郑州 450052

双侧子宫动脉化疗栓塞联合宫腔镜治疗子宫瘢痕妊娠临床分析

吴春茹1周爱青1▲韩丽萍2

1.河南省驻马店市中心医院妇产科，河南驻马店 463000；2.郑州大学第一附属医院妇产科，河南郑州 450052

目的 探讨双侧子宫动脉化疗栓塞联合宫腔镜治疗子宫瘢痕妊娠的临床应用价值。 方法 对本院52例子宫瘢痕妊娠的患者进行双侧子宫动脉内灌注甲氨蝶呤（MTX）和明胶海绵屑栓塞，3～5 d后在宫腔镜下行清宫术。 结果52例患者手术均一次成功。实施双侧子宫动脉化疗栓塞中未见出血，术后清宫时出血量平均约20 mL，无严重并发症。随访2～6个月，月经均恢复正常。 结论 双侧子宫动脉化疗栓塞联合宫腔镜治疗子宫瘢痕妊娠具有安全、创伤小、疗效好等优点，术后长期随访无严重并发症发生，值得临床推广使用。

子宫瘢痕妊娠；双侧子宫动脉化疗栓塞；宫腔镜；清宫术

子宫瘢痕妊娠是指妊娠囊着床于瘢痕处，孕囊向子宫腔和子宫峡部生长，由于蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至可穿透子宫肌层造成子宫破裂[1]。子宫瘢痕妊娠为特殊类型异位妊娠，是一种特殊的肌层妊娠，现对本院诊断为子宫瘢痕妊娠的52例患者行双侧子宫动脉化疗栓塞联合宫腔镜治疗后的效果进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院从2002年开展双侧子宫动脉化疗栓塞联合宫腔镜治疗子宫瘢痕妊娠，本文选择了2005年1月～2011年12月治疗的52例子宫瘢痕妊娠患者，进行双侧子宫动脉化疗栓塞联合宫腔镜治疗。52例患者年龄为19～42岁，平均27.5岁，本次妊娠距上次剖宫产时间8个月～13年，间隔小于2年20例。52例患者停经天数41～85 d，血β-HCG均大于4 500 mIU/mL（化学发光法）。其中，5例有2次子宫切口瘢痕妊娠，7例有2次剖宫产史，1例有3次剖宫产术史，12例有不规侧阴道出血史。

1.2 阴道超声检查诊断

妊娠囊生长在子宫峡部前壁，膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱，宫内无妊娠囊，宫颈管内无妊娠囊。根据超声可分为四型，Ⅰ型：为胚胎存活型，特点为子宫下段见变异妊娠囊；见胚胎及胎心搏动；绒毛下局部肌层薄，可见扩张血管及多量血池；孕囊周围局部肌层血流信号丰富。Ⅱ型：为有孕囊胚胎停育型，子宫下段见变异妊娠囊；胚胎结构模糊，无胎心搏动或无胚胎；绒毛下局部肌层薄，可见扩张血管及多量血池；孕囊周围局部肌层血流信号丰富。Ⅲ型：为类滋养细胞疾病型；子宫下段梭形增大，回声杂乱不均，间有不规则液性暗区，与局部肌层分界不清，局部正常肌层菲薄；不均回声区内局部血流信号丰富。Ⅳ型：为绒毛蜕变型，子宫下段杂乱回声，范围较小，与局部肌层分界较清；杂乱回声区内未见明显血流信号。

1.3 术前准备

术前均行血β-HCG，血、尿常规，凝血功能，肝、肾功能，传染病检查，心电图及胸片等检查，无化疗栓塞治疗禁忌证。术前禁食水6 h，术前留置导尿、腹股沟区备皮。

1.4 治疗方法

患者仰卧位，采用局部麻醉，取右侧股动脉为穿刺点，应用Selding法，置入5F动脉鞘，送至两侧髂内动脉造影，明确子宫动脉走向后，分别选择两侧子宫动脉，再次造影确认后，缓慢向子宫动脉注入甲氨蝶呤（MTX）各20 mg，根据血β-HCG的数值，双侧分别注入明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，在X线透视下均匀缓慢注入，透视观察，至造影剂在子宫动脉主干滞留，再次造影明确子宫动脉完全阻塞，拔鞘压迫止血。密切观察患者血压等生命体征。术后穿刺侧腹股沟处加压包扎，同时肢体制动、平卧24 h，心电监护。术后观察生命体征及穿刺部位有无渗血、血肿形成；适量输液帮助造影剂排泄，不常规应用抗生素预防感染，酌情给予止痛、保护胃黏膜等药物对症治疗。在子宫动脉栓塞术后24 h，复查阴道超声提示：病灶血流基本消失。血β-HCG值呈直线性下降，在宫腔镜的诊断及定位下，确定胚胎组织的位置、大小，可以行清宫术。钳刮组织均送病理学检查，清宫后6 h可以下床活动，给低渣易消化的软食，少量多餐，术后应用抗生素3～5d，住院观察3～6 d可痊愈出院，出院后定期监测血β-HCG水平。

2 结果

本组52例患者，在宫腔镜的诊断及定位下行清宫术均取得成功，有效率达100%。患者行双侧子宫动脉化疗栓塞后均会出现不同程度的下腹部或盆腔内疼痛症状，出现率为100%，一般会持续2～5 d，经给予肛塞双氯芬酸钠栓对症处理后疼痛症状好转。17例患者术后出现发热症状，多在38℃以下，23例患者术后出恶心、呕吐、食欲下降症状。以上症状经给予抗感染、止痛、保护胃黏膜等药物治疗后症状消失。8例患者术后第2天起出现阴道间断性少量流血或排出少量红色黏液物，未经特殊处理自行停止；2例患者术后出现短暂性闭经，3～5个月后月经恢复正常。所有患者均未发生子宫坏死、穿孔、化脓性子宫内膜炎等严重并发症。

3 讨论

子宫瘢痕妊娠的发病机制尚不明确，多数学者认为与子宫内膜的损伤有关，如：剖宫产史、子宫肌瘤剔除史等。由于术后子宫切口愈合不良，形成瘢痕部位的微小裂隙，再次妊娠受精卵在子宫瘢痕处着床，滋养细胞直接侵入子宫肌层并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。盲目刮宫或清宫极易导致子宫大出血、穿孔，严重者切除子宫，使患者丧失生育功能，甚至危及生命[2]。

双侧子宫动脉化疗栓塞近年来已广泛用于治疗妇产科难治性大出血。笔者采用双侧子宫动脉化疗栓塞联合宫腔镜治疗子宫瘢痕妊娠，可使瘢痕切口处血流减少，甚至短时间终止血流，从而有效控制清宫时出血，并避免可能发生的术中、术后大出血；子宫血供减少、子宫平滑肌纤维缺血缺氧致收缩加强，可诱发和促进流产。选择性双侧子宫动脉化疗应用甲氨蝶呤（MTX）是抗代谢类化疗药物，能干扰脱氧核糖核酸的生物合成，使滋养细胞变性坏死、脱落、吸收。本组应用甲氨蝶呤（MTX）证实可以在短时间内更有效地杀死胚胎，使血β-HCG值下降，从而减少因胚胎生长导致清宫时大出血及子宫破裂等并发症的发生。选择性双侧子宫动脉栓塞应用明胶海绵，明胶海绵为中短效栓塞剂，比较安全，导入血管后，仅阻塞子宫动脉末梢以上的管腔，而不栓塞毛细血管网[3]；还可迅速引起血小板的聚集，形成血栓，约2～3周后血栓开始逐渐被吸收。阻断的子宫动脉，在栓塞后9～15 d大多可再通，恢复子宫供血功能。选择性子宫动脉栓塞术对卵巢功能及正常子宫肌组织有无影响已受到关注。陈春林等[4]研究发现，使用合适的栓塞剂在正常栓塞的情况下，不影响年轻妇女的性激素分泌功能，也不会引起卵巢功能早衰或继发性闭经。选择性子宫动脉化疗栓塞术对卵巢排卵功能的影响是轻微、短暂和可逆的。本组2例术后出现短暂性闭经情况，3～5个月后月经恢复正常。

本组治疗结果显示，子宫瘢痕妊娠应用双侧子宫动脉化疗栓塞联合宫腔镜清宫术具有以下优点，（1）止血效果明显：直接化疗、栓塞双侧子宫动脉，阻断子宫血流，可减少清宫时出血或伴滋养细胞植入等，亦可避免突发大出血。（2）促进流产：子宫动脉化疗栓塞可导致妊娠子宫收缩，子宫切口处血流阻断、缺血，从而诱发和促进流产。（3）保留生育功能[5]：避免由于清宫时大出血且止血困难时需行开腹切除子宫[6]，使患者丧失生育功能。此外，栓塞血管短期内可再通，不会导致正常子宫缺血坏死，子宫很快可以恢复正常生理功能。（4）具有对人体损伤小、不开刀、并发症少、安全有效、使用方便、疗效显著、恢复快等优点[7-8]。临床症状解除明显，术后长期随访无严重并发症出现等优点。而且避免了药物治疗带来的副作用和外科手术带来的创伤，保留了子宫及其功能，符合人体自然生理。所以双侧子宫动脉化疗栓塞联合宫腔镜清宫术治疗子宫瘢痕妊娠是一种安全有效微创的治疗方法。由于效果明显、副作用小、使用简便，可以广泛应用于子宫瘢痕妊娠的治疗。

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Clinical analysis of bilateral uterine arterial chemoembolization combine to hysteroscopy in the treatment of cesarean scar pregnancy

WU Chunru1ZHOU Aiqing1▲HAN Liping2
1.Department of Gynaecology and Obstetrics,Central Hospital of Zhumadian City in He′nan Province,Zhumadian 463000,China;2.Department of Gynaecology and Obstetrics,the First Hospital Affiliated Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,China

Objective To investigate the clinical application of bilateral uterine arterial chemoembolization combine to hysteroscopy in treating cesarean scar pregnancy.Methods Fifty-two cesarean scar pregnancy patients were treated with bilateral uterine arterial chemoembolization of MTX and gelatin sponge dust,3-5 days later was treated with hysteroscopy.Results The technical success was achieved in 52 cases.There was no bleeding in the prcess of uterine arterial chemoembolization,the amount of bleeding in the process of hysteroscopy was about 20 mL,there was no serious complications.The menstruation period was recovery to normal after 2-6 months.Conclusion The bilateral uterine arterial chemoembolization is a safe and effective treatment for cesarean scar pregnancy with no serious complications,therefore,this technique is worth being used in clinical practice.

Cesarean scar pregnancy;Bilateral uterine arterial chemoembolization;Hysteroscopy;Curettage

R714.2

A

1674-4721（2012）11（c）-0025-02

吴春茹（1974-），女，河南省驻马店市中心医院妇产科，主治医师。

▲通讯作者：周爱青，女，河南省驻马店市中心医院妇产科，主任医师。

2012-08-21 本文编辑：林利利）