椎弓根螺钉系统固定融合治疗寰枢椎不稳疗效分析

周 鑫，韩建华，范华华，蔡小军

(遵义医学院第三附属医院脊柱外科，贵州 遵义 563002)

寰枢椎不稳的潜在危害性较大，轻微的外力作用即可造成严重的高位颈脊髓损伤而危及患者生命;长期不稳定因素的慢性刺激可致脊髓变性而产生相应的临床症状。因此，寰枢椎不稳的患者往往需要采取及时的手术治疗，旨在保证患者的生命安全及解除脊髓压迫症状。2006年6月至2011年10月，我院应用椎弓根螺钉系统固定融合治疗23例寰枢椎不稳患者，临床疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 23例患者中男性15例，女性8例;年龄18～65岁(平均36．2岁)。新鲜齿状突骨折15例(Anderson分型:Ⅱ型9例，Ⅲ型6例)，其中1例合并下颈椎骨折并颈脊髓损伤(Frankel分级为C级);陈旧性齿状突骨折合并寰枢关节脱位7例，其中4例合并高位颈脊髓病(Frankel分级C级2例，D级2例);Jefferson骨折合并横韧带损伤1例。术前均在医师保护下常规行颈椎开口正位及侧位和伸屈侧位X片、CT、MRI检查，所有患者均提示颈椎不稳或预示可能存在不稳。9例Ⅱ型患者骨折端均存在明显错移位，预示骨不连发生率较高，且CT提示寰齿间隙左右不等距，开口正位X片提示齿状突与两侧侧块间距差＞2mm。6例Ⅲ型患者中5例合并寰枢关节脱位，1例侧位X片提示寰齿前间隙明显增宽(＞3 mm);7例陈旧性骨折患者，CT检查均提示寰齿间隙左右不等距，其中4例颈椎屈伸位X片检查提示骨折处假关节形成;1例Jefferson骨折患者CT及X片均提示横韧带损伤、寰齿前间隙增宽，寰枢关节存在明显不稳;所有患者颈椎MRI检查未见明显颈脊髓信号改变。

1．2 术前准备 入院后均行颅骨牵引，重量为2．5～10 kg，密切观察呼吸、四肢运动及感觉情况，摄床旁X片，了解牵引复位情况，牵引复位后改为2．5～3．0 kg重量维持牵引，除1例陈旧性齿状突骨折并寰枢关节脱位者未完全复位外，其余寰枢关节脱位者均完全复位。

1．3 手术方法 本组病例均行气管插管全麻，俯卧位于手术台Mayfield头架上并行颅骨牵引或颅骨钉固定头部。取寰枕后正中切口，长7～8 cm，逐层切开显露寰椎后弓，枢椎棘突、椎板、下关节突、椎弓峡部及其上缘、内缘。寰椎进钉点为寰椎侧块内侧壁偏外3 mm处与后弓高度中点的交点，钉道方向:内倾5°，头倾5°。枢椎以枢椎椎动脉孔内缘垂线与枢椎椎板上缘横线交点外下2 mm为进钉点，头倾25°，内倾约20°～25°方向。各进钉点用电动磨钻磨出一小凹陷，尖锥开钉道，寰椎钉道长26～28 mm，枢椎钉道长28～32 mm，按程序拧入椎弓根螺钉(寰椎螺钉:直径3．5 mm，长26～28 mm，枢椎螺钉直径:3.5 mm，长26～32 mm)，根据需要预弯连接板或棒并紧固螺母，C－臂透视螺钉位置及复位情况良好后，磨钻磨去寰椎后弓，枢椎椎板骨及棘突上方皮质，取髂后上嵴松质骨剪成细小颗粒状植于其间，明胶海绵覆盖。切口内放置负压引流管，逐层缝合关闭切口。

1．4 术后处理 术后预防感染治疗3～5 d，48 h后拔除引流管，复查颈椎X片，有条件者作CT检查，了解螺钉位置及复位情况。颈托保护下逐步下床活动，术后颈托保护3月，术后1年内每3月复查一次X片，了解内固定及植骨融合情况，以后定期复查X片。

2 结果

术中出血150～450 mL，平均320 mL。手术时间130～200 min，平均165 min。术中无椎动脉损伤，无神经功能损害加重。术后切口无感染，均Ⅰ期愈合。除1例陈旧性齿状突骨折并寰枢关节脱位未能完全复位外，其余脱位者均完全复位。23例患者均得到随访，随访时间4～36个月，平均23．2个月。术后3月复查时枕颈部疼痛症状消失，末次随访时合并脊髓神经功能损害患者4例中1例由FrankelC级恢复到D级，其余均恢复到E级，植骨于3～6个月融合;末次随访时颈部旋转活动受限，左右旋转角度约40°～50°，屈伸活动无明显受限，内固定无松动、断裂。

3 讨论

3．1 寰枢椎椎弓根螺钉固定植骨融合治疗寰枢椎不稳的优缺点 寰枢椎后路固定方法较多，早期的固定方法如钢丝、钛缆、椎板夹、椎板钩等，均为张力带固定，但不适用于需要行寰枢后弓切除减压者及寰枢后弓、枢椎椎板骨折者，其固定的稳定性差，植骨融合率偏低，现在已很少采用［1］。1987年Ma gerl报道了后路经寰枢椎关节突侧块螺钉固定，克服了上述不足，与传统方法比较，稳定性更好，能达到100%的融合率［2］。然而Magerl螺钉固定存在一定的局限性，其置钉时要求寰枢关节完全复位，置钉角度要保持头倾45°，对短颈、肥胖、驼背畸形及颈椎前屈活动受限者不适用。近年来，随着后路寰椎、枢椎椎弓根螺钉短节段固定技术的出现和广泛应用，现已成为后路固定技术成熟的标志，是目前寰枢椎后路固定手术的“金标准”［3］。寰枢椎椎弓根螺钉固定技术具有下述优点:(1)直视下进钉，进钉角度小，置钉方便，弥补了Magerl螺钉的不足;(2)置钉前对寰枢椎脱位复位的要求不高，术中将连接板或棒预弯，利用杠杆原理提拉复位;(3)稳定性强，植骨融合率高;(4)适用范围广，对需行寰椎后弓切除减压者或寰椎后弓、枢椎椎板骨折、Jefferson骨折均适用。其缺点是:①丧失了寰枢椎的旋转功能，对患者的生活及工作带来了一定的不便;②手术技巧要求高。本组23例患者经后路寰枢椎椎弓根螺钉固定，取髂骨植骨融合治疗寰枢椎不稳，平均随访23．2个月，未出现内固定松脱、断裂，症状改善明显，植骨均得到融合，疗效满意。

3．2 术中注意事项 寰枢椎解剖关系复杂，周围血管丰富，显露寰椎后弓和枢椎侧块及峡部时易致周围静脉丛损伤出血，文献［4］报道2例行寰椎后弓显露时，该处静脉丛损伤引起大出血，给操作带来困难。我们在显露寰椎后弓、枢椎侧块及峡部时，用神经剥离子严格在骨膜下剥离，如遇出血用明胶海绵、脑棉压迫止血。在寰椎后弓开钉道时，因后弓骨质坚硬，一定要先用电动磨钻将其表面磨出一凹陷，避免尖锥开道时滑移，损伤椎动脉及其周围静脉丛，甚至脊髓，引起严重并发症。要准确置入寰枢椎椎弓根螺钉，术前要仔细阅读影像资料，测量寰椎、枢椎的内倾和头倾角度以及寰椎椎动脉钩底椎弓根高度。寰椎、枢椎椎弓根开螺钉道时，用神经剥离子探查显露寰椎侧块及枢椎峡部内侧壁，同时确定寰椎椎弓根的进钉点。多数学者认为寰椎的进钉点在寰椎后弓结节中点旁开18～20 mm处，与后弓上缘下方4 mm交点处［5］。寰椎后弓结节中点旁开18～20 mm处是一个理论数值，因寰椎解剖变异或不同的个体存在差异，因此在实际操作中要显露寰椎侧块才能确定进钉点。直视下显露寰椎侧块及枢椎峡部内侧壁开道，在开道过程中用探针探查钉道四壁，保证钉道的准确性，避免损伤椎动脉及脊髓。本组病例无椎动脉、脊髓损伤严重并发症的发生。椎弓根螺钉系统固定为寰枢关节不稳提供了即刻稳定，但长期的稳定必须依赖良好的植骨融合。术中用磨钻去除寰椎后弓、枢椎椎板及棘突上方皮质，取髂后上嵴骨剪成细小骨颗粒铺在植骨床上，明胶海绵覆盖。本组植骨率达100%。

总之，后路寰枢椎椎弓根螺钉系统固定植骨融合治疗寰枢椎不稳具有即刻稳定，固定可靠，植骨融合率高等优势，是一种安全有效手术方法。

［1］马向阳，尹庆水，吴增辉，等．寰枢椎后路四种钉棒固定技术的三维稳定性评价［J］．中国脊柱脊髓杂志，2008，18(6):464 －468．

［2］谭明生，张光泊，李子，等．寰椎测量及其后弓侧块螺钉固定钉道的研究［J］．中国脊柱脊髓杂志，2002，12(1):5－8．

［3］尹庆水，夏虹，王建华．寰枢椎脱位治疗的现状与展望［J］．脊柱外科杂志，2011，9(3):129 －130．

［4］康建平，王清，冯大雄，等．Vertex治疗齿状突骨折伴寰枢椎脱位的早期并发症分析［J］．中国矫形外科杂志，2006，14(10):746 －747．

［5］谭明生，张光泊，李子，等．寰椎测量及其后弓侧块螺钉固定钉道的研究［J］．中国脊柱脊髓杂志，2002，12(1):5－8．