肾病综合征合并肺栓塞一例报告及文献复习

田 梅，柯贵宝，潘小丽

(遵义医学院附属医院肾内科，贵州遵义 563099)

肺栓塞(Pulnonary oembolism，PE)是脱落的血栓或其他物质阻塞肺动脉或其分支的病理过程，是深静脉血栓形成的严重的后果。最常见的栓子为血栓，血栓随血流到达肺动脉形成PE，当阻断肺血流而发生肺组织坏死时即为肺梗死。国外文献报告，未给予任何治疗的PE病死率接近40%，诊断及时，治疗恰当，病死率可下降至10%［1］，鉴于上述结果，这就要求临床医生要提高对PE的诊断意识。本文回顾分析了近期我科收治的1例PE患者，旨在提高对该病的认识，使患者得到及时有效的治疗。

1 临床资料

患者，男，17岁。因“反复水肿1年，再发5 d”于2011年11月11日入院。1年前因反复水肿于外院诊断NS，予以不规则激素治疗，多次查尿蛋白+3，并自行服用利尿剂。入院前尿量约400 mL/日。查体:体温36．6℃，脉搏74次/min，呼吸19次/min，血压136/66 mmHg，双眼睑及颜面水肿，双肺未闻及干、湿罗音，心律规整。双下肢凹陷性水肿。实验室检查:血常规:白细胞15.3×109/L，中性0.89，血红蛋白175 g/L，血小板305×109/L;血浆白蛋白21.6 g/L，尿素氮4.8 mmol/L，血肌酐76μmol/L，甘油三酯2.96 mmol/L，总胆固醇10.91 mmol/L，抗核抗体阴性，胸片未见异常。蛋白定量6.53 g/24 h。诊断NS。治疗上予以强的松60 mg，qd，po，活血化瘀、改善全身微循环及抑制血小板聚集、降脂等治疗。肾活检术后5d出现呼吸困难、咳嗽及咯血、胸痛，心慌、烦躁。查体:体温38.6℃，脉搏107次/min，呼吸28次/min，血压125/60 mmHg，双肺底可闻及细湿罗音。查D－二聚体阳性。电子计算机断层扫描肺动脉造影(CTPA)示左右肺动脉多数分支内见不规则低密度充盈缺损，双下肺动脉较明显(如图1、图2);双肺下叶及右肺中叶多发斑片状高密度影，边缘不清(如图3、图4)。

诊断双侧肺动脉栓塞、双肺实变。予尿激酶30万IU(30 min连续滴注完)，2次/d，连用5 d。低分子肝素钙(立迈青)5 000 IU/次，1次/12 h，皮下注射抗凝，连用7 d。华法林2.5 mg/次，1次/d口服，加强抗感染。肾脏病理回示:轻度系膜增生性肾小球肾炎。动态监测INR调整华法林用量，使 INR维持在2～3之间。经积极治疗20 d后尿量增加至2 600 mL/24 h，予以带药出院治疗，出院时华法林用量为1.875 mg，INR为2.37。10 d后返院复查尿常规:尿蛋白阴性，血浆白蛋白正常，胸部CT提示胸水明显吸收，双肺下叶及右肺中叶病灶较前明显吸收(如图5、图6)。

在病程中发现PE前纤维蛋白原(FIB)明显升高，达8.25 g/L(我院FIB正常范围1.7～4.0 g/L)，而PE当日FIB达到13.52 g/L，经积极治疗后FIB逐渐下降，至血浆白蛋白(ALB)升至正常，尿蛋白转阴时，FIB降至正常。且发现FIB的升高与ALB的降低有明显相关性，相关系数r=－0.52，病程中FIB与ALB值(见表1)。

表1 纤维蛋白原与白蛋白的关系

2 讨论

NS患者常常存在高凝状态，容易发生血栓、栓塞等并发症，是影响NS患者治疗效果的重要因素之一。NS血栓形成或栓塞，主要由高凝、感染、低血容量及高脂血症等所致，而高凝又有诸多因素参与。NS患者引起高凝的因素如下:(1)由于尿中蛋白质排泄增加，肝脏代偿性合成蛋白质使血液中FIB、V、Ⅶ、Ⅷ 因子浓度明显增加;(2)免疫炎症反应导致肾小球内皮细胞损伤，进而凝血因子激活，血小板增多及聚集能力增强，抗凝血酶和纤溶酶原降低，以及抗凝因子蛋白C及蛋白S浓度下降;(3)在治疗中糖皮质激素与利尿剂的应用，加重了高凝状态，进而可致肾小球毛细血管内微血栓形成及广泛的纤维蛋白沉着。考虑该患者基础疾病为NS，院外不规则使用激素，曾经使用过利尿剂，且肾活检术后活动较少，存在PE的易患因素，在肾活检后出现胸痛、胸闷、咯血及难以解释的呼吸困难时，要考虑PE的可能。

传统的肺血管造影曾被认为是诊断PE的金标准，考虑该患者原发病为NS，造影剂的使用可能会加重肾脏的损害，导致造影剂肾病。CTPA可清晰显示血管形态、血管断面、血管密度及血管内病变情况，图像对比度高，且无创伤性，故在临床上已被广泛应用于血管性疾病的检查，在一定程度上可替代肺血管造影［2－4］。在本文中，图 1、图 2显示左右肺动脉内呈完全性充盈缺损，远端血管几乎不显影，这为PE的直接征象;图3、图4显示肺野楔形密度增高影，条带状的高密度区，远端血管分支减少或消失这为PE的间接征象。

在该患者治疗中，我们采用了如下措施:(1)溶栓:尿激酶30万IU(30 min连续滴注完)，2次/d，连用5 d。溶栓治疗可迅速溶解全部或部分血栓，恢复组织再灌注;(2)抗凝:低分子肝素钙:5000IU/次，1次/12 h，皮下注射，连用7 d和华法林:2.5 mg/次，1次/d，口服。在使用上述药物的过程中，我们有如下体会:①把握好溶栓时机。越早越好。②注意出血等并发症发生情况。一定要严格检测INR，使INR维持在2～3之间。③严格掌握适应证［5］。病情较重者溶栓危险较大，不宜溶栓。

从表1可看出，FIB与血栓形成有一定的关系。血栓发生时，白蛋白明显下降，FIB明显增加，经治疗起效后，水肿消退，血浆白蛋白升高，血浆FIB水平降低。至白蛋白升高至正常时，FIB降至正常。因此，在以后的临床工作中，应把低白蛋白血症和高FIB血症作为深静脉血栓的独立危险因素。

总之，由于NS患者存在高凝状态，血栓的发生率明显增加。对于以下情况的患者:(1)严重的低蛋白血症;(2)高纤维蛋白原血症;(3)病理类型表现为膜性肾病;(4)D二聚体阳性;(4)有卧床、血栓栓塞病史以及深静脉置管的患者，应及时给予充分的抗凝治疗［6］，一旦出现临床症状，应给予相应的检查，确诊后进行病情评估，制定抗凝或溶栓方案。

［1］Santiago RC，Luis HB，Maria J，et al．Biochemical and cytologic characteristics of pleural effusions secondary to pulmonary embolism ［J］．Chest，2002，121:465 － 469．

［2］白红利，朱培菊，缪竞陶，等．螺旋CT肺血管成像的临床应用评价［J］．中华放射学杂志，2001，35(8):609－612．

［3］赵力，郎志瑾，伍建林，等．多层螺旋CT在肺动脉栓塞诊断中的应用价值［J］．中华放射学杂志，2003，37(4):307－310．

［4］Remy － Jardin M，Remy J，Wattinne L，et al．Central pulmonary thomboembolism:diagnosis with spiral volumetric CT with the single－breath－hold technique:comparison with pulmonary angiography［J］． Radiology，1992，185:381 －387．

［5］中华医学会呼吸病学分会．肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)［J］．中华结核和呼吸杂志，2001，5(24):5－10．

［6］倪兆慧，施蓓莉．NS血栓栓塞的诊断处理［J］．肾脏病与透析肾移植杂志，2010，19(5):447 －448．