经鼻气管插管麻醉在小儿颌面外科手术中的应用＊

尹 力，朱昭琼，佘廷志

(1．遵义医学院附属口腔医院麻醉科，贵州 遵义 563099;2．遵义医学院附属医院麻醉科，贵州 遵义 563099)

口腔颌面外科手术因手术部位及患者病情特殊，为避免影响手术操作，常需经鼻腔气管插管麻醉。小儿患者颌面外科手术行鼻腔插管可在慢诱导或快速诱导下进行，本文对我院40例ASAⅠ级择期颌面外科手术的小儿行鼻腔插管，现总结如下。

1 临床资料

40例ASAⅠ级口腔颌面外科择期手术患儿，年龄3～12岁，体重12～45 kg，男23例，女17例，其中颌面部骨折24例，颞下颌关节强直5例，颌面部肿瘤11例。

2 麻醉方法

患儿术前30 min肌注长托宁0.01 mg/kg，入室后建立静脉通道。评估患儿气管插管难度，对于术前存在严重张口受限，肌松药不能缓解的患儿选择慢诱导插管;对术前存在张口受限，肌松药可部分缓解，但仍有可能影响气管插管的患儿选择司可林行快速诱导插管;对肌松药起效后几乎不影响气管插管的患儿选择顺式阿曲库铵行快速诱导插管。插管前用0.005%的肾上腺素盐水及石蜡油滴鼻，选用适合型号的专用鼻插管，热盐水浸泡软化导管前端。

快速诱导插管:芬太尼2μg/kg，异丙酚2 mg/kg，顺式阿曲库铵0.1 mg/kg或司可林1～2 mg/kg，依次给药。诱导完成后，根据手术需要选择一侧鼻腔插管，如手术无特殊要求，一般选择左侧鼻腔插管;肌松作用起效后，如无张口困难，可直接用喉镜明视下行鼻插管，必要时插管钳辅助;若张口受限，可用盲探法插管，导管进入咽腔后，左手置于颈部喉结处，右手轻柔推送导管，并根据左手感觉导管前端位置，进行左右调整，或推动喉结，调整颈部屈伸度等插入导管;如插管失败，行面罩通气待呼吸恢复后择期行慢诱导插管或气管切开。

慢诱导下插管:静脉注入芬太尼2μg/kg，异丙酚2 mg/kg，患儿意识逐渐消失，自主呼吸存在，行环甲膜穿刺注入利多卡因1～2 mL，咽喉部丁卡因喷雾行表面麻醉。经一侧鼻腔缓慢插入导管，并根据气流强弱调整头位、缓慢旋转导管方向，接近声门处时在吸气相插入导管。若插管不成功，可改行气管切开或其他方法插管。

3 结果

40例患儿34例选择快速诱导插管，其中26例使用顺式阿曲库铵诱导后插管成功，插管均在1 min内完成;其中8例司可林诱导后行盲探插管6例成功，2例使用喉镜插管成功，34例均未发生缺氧、出血等并发症。6例患儿选择慢诱导插管，2例顺利完成盲探插管，2例发生严重喉痉挛，面罩加压给氧无效，予司可林后缓解，于肌松状态下试行盲探插管，均成功。1例插管过程中发生严重出血，行鼻腔填塞止血后换对侧鼻腔插管成功。1例失败，后改为气管切开完成手术。表1为两种诱导方法插管患儿在不同时间点 SBP、DBP、HR、SpO2的变化情况，由表1可知，慢诱导患儿插管过程中应激反应重，且伴有SpO2下降。

表1 慢诱导与快诱导插管患儿SBP、DBP、HR、SpO2的变化

4 讨论

为给口腔颌面外科手术提供清晰的手术视野和操作空间，常需经鼻腔气管插管，多用于下颌骨骨折、颞下颌关节强直，口内外肿瘤等手术患者［1］。因此类患者术前多存在不同程度的张口困难，传统的鼻插管常在清醒表麻或慢诱导下插管;小儿因氧贮备量低，多主张采用保留自主呼吸的慢诱导行鼻腔插管。但在临床操作过程中，慢诱导插管成功率较低，耗时长，患儿易发生缺氧、出血、喉痉挛等并发症;我院对需行鼻腔插管的患儿进行术前评估，评估肌松药起效后张口受限可不同程度缓解，对插管操作影响不大的患儿改行快速诱导插管，显著提高了插管成功率，减少了并发症的发生。

小儿患者在慢诱导下行鼻腔气管插管需配合完善的表面麻醉，而在实际操作中，环甲膜穿刺行利多卡因及丁卡因表面麻醉产生的效果并不十分确切。芬太尼及丙泊酚对患儿的呼吸均有抑制作用，对患儿的呼吸影响也不尽相同，插管时机不好掌握，部分患儿用药剂量稍大或注药速度稍快即出现呼吸抑制，导致缺氧;剂量不足在插管过程中常引起呛咳、摒气、肢体躁动等，甚至发生严重喉痉挛，导致声门紧闭、缺氧，插管不易成功，需面罩给氧后重新插管。小儿患者鼻腔粘膜、喉头组织稚嫩，易出血水肿，反复插管可造成出血和分泌物的增多，增加了误吸、缺氧的发生率，插管过程较被动，成功率不高。

在口腔颌面外科手术中，鼻插管是为了便于术者的操作，虽然大部分患儿存在术前张口受限，但多为肌肉紧张，疼痛所致。快速诱导肌松药起效后，患儿张口度均有不同程度改善，且快速诱导避免了患儿躁动、呛咳等反应，插管过程干扰很少，大部分患儿能迅速完成插管操作。快速诱导后仍存在张口受限的情况较少见，常为陈旧性髁状突骨折、口内肿瘤等患儿。临床观察发现此类患儿在肌松状态下行盲探插管成功率高于慢诱导盲探插管，可能与肌松状态下患儿无抵抗有关，其咽喉部肌肉松弛，声门位置较低，导管更易进入气管。但使用肌松药前应做好充分准备，备好环甲膜穿刺或气管切开包，用短效肌松剂，如司可林等。脉搏氧饱和度SpO2在一定条件下反应了血液的氧和程度［2］。在麻醉诱导期，通气停止后SpO2降至90%的时间为无通气安全时限［3］，有文献报告显示，吸纯氧2 min后小儿无通气安全时限为341.68 ± 86.27s［4］;而诱导前采用平静吸氧 3 min可以明显延长无通气安全时限［5］。因此使用短效肌松药快速诱导后，仍有足够的时间完成盲探鼻腔插管。对于插管失败的患儿，常见于导管前端过度弯曲或弯曲度不够，导致导管无法绕过会厌或直接进入食管［6］，若调整头颈部位置后仍无法进入声门，可使用管芯，带管芯插管更容易通过鼻腔，并对导管前端塑型，使导管前端更接近声门，提高插管成功率［7］。本文观察发现，选择左侧鼻腔行盲探插管成功率更高，可能与导管经左侧鼻腔进入后解剖学弧度使导管前端更接近声门有关。若两次盲探插管仍不成功，不建议反复插管，避免损伤水肿导致面罩通气困难;可在吸净呼吸道分泌物后面罩给氧，待其自主呼吸恢复后，改用纤支镜或其他方法插管。对于完全张口受限的患儿，如颞下颌关节强直、口内巨大肿瘤等，为保证生命安全，仍应行慢诱导插管，但其并发症较多，应做好充分准备;有文献报道，舒芬太尼0.2μg/kg能较好的抑制插管时的应激反应，且对呼吸抑制作用小［8］。病例中6例患儿选择慢诱导插管，2例发生了严重的喉痉挛、缺氧，面罩加压给氧无效，后予司可林后喉痉挛缓解，辅助呼吸后SpO2回升至100%，于肌松状态下试行盲探插管，2例患儿均成功;1例患儿慢诱导盲探插管3次均未成功，并出现缺氧、出血等并发症，遂放弃插管，静脉予地塞米松5mg，面罩给氧待患儿清醒后送回病房，两天后行气管切开完成手术;1例患儿插管过程中出血较多，行鼻腔填塞止血后改为对侧鼻腔完成插管。对咽腔、舌根部、声门等处血管瘤的患儿禁止使用盲探插管，避免插管时引起大出血，危急患儿生命。

本研究发现，口腔颌面外科手术中，小儿于快速诱导下行鼻腔插管成功率较高，插管迅速，并发症少，插管过程更易掌控;若无特殊禁忌，建议尽可能采用快速诱导插管。对于张口完全受限等确实存在插管困难的患儿仍应采用慢诱导插管，但插管过程风险仍大，可能出现严重喉痉挛、缺氧、出血等，应做好充分的准备，以应对可能发生的各种紧急状况，避免给患儿造成不可逆的损伤。

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