武连仲教授妙用“下极泉”治疗上肢痉挛性瘫痪

吴芬芬，武连仲，孟智宏△

(1.天津中医药大学，天津300193;2.天津中医药大学第一附属医院，天津300193)

武连仲教授是天津市名老中医、著名脑病专家，天津中医药大学第一附属医院针灸科主任医师，业医45载，医技精湛，造诣极深，在津享誉盛名。其师古不泥，善于创新，取穴精炼，随证加减，针法独特，自成一体。余有幸聆听教诲，受益颇多。本研究仅就其运用“下极泉”治疗脑卒中后上肢痉挛性瘫痪的临床经验进行总结。

1 特殊定位

传统极泉穴定位为腋窝正中腋横纹中点，腋动脉搏动处。武教授根据多年临床实践，本着“宁失其穴，勿失其经”的原则，探索出针刺“下极泉”更易激发上肢经气，将腋窝顶点下1.5～2寸取为“下极泉”(腋窝深者稍靠下取，约2寸;腋窝浅者稍靠上取，约1.5寸)。

2 理论依据

高及甚为极，君位为极;水之高而有源者曰泉。心者，君主之官，极泉位置最高，且为九穴之首，如君登极。心主血脉，手少阴心经起于极泉，喻手少阴脉气由此如泉中之水急流而出。可见极泉有激发正气、醒神通络之效。《针灸大成》载极泉“主臂肘厥寒，四肢不收”，阐明其可治疗上肢痿证、痹症等。

现代医学认为，脑卒中患者主要由于上运动神经元损伤，支配上肢功能运动的臂丛神经兴奋性降低，致使肌力与肌张力异常而出现上肢的功能障碍。臂丛神经在腋窝内围绕腋动脉形成内侧束、后束、外侧束，正中神经由内侧束和外侧束的内外两根合成，支配了大部分的前臂屈肌和手肌外侧大部分;尺神经发自内侧束，支配了前臂尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半及手肌内侧大部分;桡神经发自后束，支配臂部肱三头肌和肱桡肌、前臂所有伸肌［1］。由图1，腕指关节的屈伸分别由正中神经和桡神经支配，其中拇指对掌对指和指间关节的背伸又由尺神经所支配。

如上所述，臂丛神经行至“下极泉”处分为正中神经、尺神经和桡神经等，而正中神经、桡神经分别支配腕指的屈与伸。因此，针刺“下极泉”较传统极泉穴更具有针对性，临床上较易获得预期的效果。

图1 臂丛神经束分支支配规律

3 针刺要领

患者仰卧位、自然放松，充分暴露针野，操作姿势有牵拉式和交臂式两种，以前者多用，在此仅介绍牵拉式(交臂式为医者左手与患肢相交而握，其后操作大致同于牵拉式)。医者左手托患者肘部，右手缓慢伸展其前臂，接着双手配合牵拉患肢，使其外展约90°并稍抬离床面约两横指。常规消毒后，在腋窝顶点下1.5～2寸，找寻肱二头肌与肱骨干之尺侧、肱三头肌内侧头前缘凹陷处，右手持针直刺并深抵肱骨尺侧;后再将针提至皮下，在针体与心经循行方向的垂直面上变换角度作扇形扫描，同时分天人地、浅中深9个深度逐层提插;辨证选用循经走气法或飞经走气法获得腕指关节屈或伸的效果。阴在前，阳在后，针尖由肱骨尺侧向前刺可从阴引阴，即为循经走气，获得腕指的屈曲运动;若针尖由肱骨尺侧向后刺则可从阴引阳，即为飞经走气，获得腕指的伸展运动。

操作时，注意令患者充分放松，针体应始终保持在心经的垂直面上;每次变换针刺角度时，均需先将针提至皮下再行提插以免缠绞肌丝;“刺之要，气至而有效”，当患者自觉窜麻至指尖同时出现腕、指部的屈伸即可停止操作。

4 辨证应用

中医从阴阳属性认识事物，疾病分阴阳，经络亦分阴阳。武教授认识到肢体的功能活动依赖于人体阴阳经的相互协调，进一步分析了偏瘫肢体的阴阳变化。若肢体的屈曲为阴，则伸展为阳，屈肌与伸肌的协调平衡，才构成了人体的正常活动。

脑卒中患者软瘫期上肢纵缓不收、萎软无力，此时屈肌、伸肌肌力不足，属阴阳俱缓;硬瘫期，上肢拘紧不展、痉挛强硬，此时屈肌张力逐步增高并亢进而伸肌肌力相对不足，属阴急阳缓。武教授认为，大部分偏瘫患者“既挛又萎”，即肢体肌张力增高(属实、急)和肌力减弱(属虚、缓)并存，故治疗当抑急以扶缓，补虚以泻实［2］。在此，武老灵活运用“壮水之主以制阳光，益火之源以消阴翳”的原理，在阳急阴缓期，“从阴引阴”，施以循经走气法，通过疏通手三阴经的经气引发手指屈曲，以增强屈肌肌力;在阴急阳缓期，“从阴引阳”，施以飞经走气法，扶阳抑阴，由手三阴经激发出手三阳之阳气，引发手指伸展，以增强伸肌肌力，并充分清泄手三阴经筋之急，从而使手之阴阳达到新的平衡。

武老认为，神经亦属经络的一部分。循经走气法针尖向前，实为刺激正中神经(尺神经)而引起屈肌群的内收，达到“从阴引阴”;飞经走气法针尖向后，旨在刺激桡神经(尺神经)而引起伸肌群的背伸，达到“从阴引阳”。探其究竟，针刺刺激可兴奋臂丛神经，使条件反射重新建立，加快神经和肌肉的修复，并改善脑功能，故可有效改善上肢功能障碍。临床上，应根据患者上肢运动障碍的不同情况进行辨证，灵活选用循经走气或飞经走气。

5 病案例举

王某，男，56岁，干部，2011年4月23日因“右侧肢体活动不利2月余”就诊。症见：神志尚清，偏瘫步态，伸舌偏右，右侧肢体不遂，舌红、苔黄腻，脉弦滑。查体：血压160/98 mmHg，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅱ级，腱反射减弱，右霍夫曼征(+)，右巴宾斯基征(+)。头MR示：左基底节区梗死灶。西医诊断：脑梗塞;中医诊断：中风(中经络)。治法：通督调神、平衡阴阳。针灸处方如下：(1)头面部：上星透百会、印堂，平补平泻;双侧完骨，行小幅度高频率捻转补法;患侧之颧髎、地仓、颊车，提插泻法。(2)患侧上肢：“下极泉”操作如上述循经走气法，施以“从阴引阴”针法，引发手腕及手指的屈曲;肩髃、肩内陵、肩外陵、肩前、抬肩，合称“肩五针”，均斜刺向三角肌深部中心，提插泻法;曲池、手三里、外关、合谷、四渎，提插泻法。(3)患侧下肢：先取复溜、照海，提插补法;大钟提插重泻;血海、梁丘、四强，提插补法;丰隆、足三里、太冲、足临泣，提插泻法。

除下极泉、复溜、照海不留针外，余穴留针25 mim，每天1次，5天为一疗程。未配合其它疗法，仅嘱其加强患肢的被动运动，适当主动运动，保持肢体功能位，但确保每一个小关节都得到锻炼。2个疗程后，患者上肢张力明显增高，查腱反射活跃。据Brunnstrom偏瘫恢复原理［3］，考虑上肢屈肌已先恢复而伸肌肌力相对不足，此时应协调屈肌与伸肌之肌力。故“下极泉”改施以飞经走气法“从阴引阳”，引发手腕及手指的伸展，增加阳经经气以拮抗阴经之急，使之重建平衡状态。余穴治疗同前。继续针刺3个疗程后，患者上肢肌力恢复到Ⅲ级，肌张力升高已不显著，下肢肌力Ⅳ级，手指屈伸较前灵活，日常生活基本自理，嘱其家中继续康复治疗，每月随访即可。

6 体会

脑卒中患者上肢功能的恢复是较为棘手的问题，而其中最难恢复的是腕和手的功能，由于手在大脑皮层的投射区较大，支配指腕关节肌力的α-神经元与皮质脊髓束之间具有较多的单突触联系［4～5］，因而腕、指的功能恢复直接影响到整个上肢功能的恢复，所以临床研究应着眼于腕、手功能的恢复。武老常说偏瘫患者“肌力的出现和肌张力的缓解靠针刺，肌力的增加及运动的恢复靠功能锻炼”，意在强调治疗的关键在于协调屈肌和伸肌之肌力以及在增加肌力的同时缓解肌张力。

综上所述，武连仲教授创造性运用“从阴引阴”或“从阴引阳”手法针刺“下极泉”，治疗上肢痉挛性瘫痪，对于腕指及整个偏瘫上肢功能的恢复具有较满意的临床效果。从神经解剖学看，针刺“下极泉”较传统极泉穴更具针对性与可行性，临床推广价值较高，可在此基础上作进一步的探索研究。

［1］ 严振国.正常人体解剖学［M］.上海：上海科学技术出版社，2006：242-243

［2］ 冯春燕.武连仲教授运用极泉穴治疗上肢挛萎经验介绍［J］.新中医，2009，41(12)：10

［3］ Brunnstrom.Movement therapy in hemiplegia：A neurophysiological ap-proach［M］.NewYork：Harper and Row Publishers，1970：5-15

［4］ 范刚启，蔚志刚，王辉，等.脑梗死手功能障碍针刺治疗案的优选［J］.中国针灸，2002，22(8)：511

［5］ 张朝佑.人体解剖学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2009：1282-1283