成人前臂前群肌的神经入肌点定位及意义

周家宇，周国燕，杨胜波

遵义医科大学人体解剖学教研室，贵州 遵义 563000

神经入肌点（nerve entry point，NEP）是神经肌支进入肌腹的点，又名肌外运动点[1～3]。目前，有许多临床治疗措施涉及到NEP，比如：肌痉挛时苯酚或乙醇注射的神经溶解术[4,5]、外科选择性切断神经肌支治疗肌痉挛的微创切口设计[6]、肌移植前对供体肌功能的评估以及肌移植术中对神经的保护[7～9]等。前臂前群肌属于高发痉挛肌之列[10]，也常被外科设计为肌移植的供体[11]。尽管其NEPs 曾被在大体解剖暴露的方式下，以肱骨内、外上髁之间的连线为参考线，直接测量了NEPs 与参考线间的绝对值距离[12,13]，但这些研究，仅描述了NEPs 与参考线间的上下关系，尚未定位内外侧关系，不能将其穿刺点定位于体表，也未涉及穿刺深度，不能排除个体差异，导致实际可操作性不强，需要进一步的切实可行的定位研究信息。因此，本研究拟通过仔细解剖并暴露NEPs，用硫酸钡标记后，逐层原位缝合，行螺旋CT 扫描与三维重建，建立体表骨性标志与NEPs 的几何学关系，在Syngo 系统下确定NEP 的体表百分位置与深度，从而为上述临床需求提供形态学指导。

1 材料和方法

1.1 标本与伦理

收集无神经肌肉疾病史及上肢变形的经福尔马林固定的30～75（61.4±7.3）岁的成年人尸体12 具（男，6；女，6）。标本的收集和相关实验经本校伦理委员会审查与同意（批准号：#2016-1-006）。

1.2 大体解剖观察与参考线设计

尸体仰卧，沿肱骨内上髁至尺骨茎突连线作一纵切口，沿桡骨茎突至尺骨茎突，肱骨内、外上髁连线上方5 cm 处分别作一横切口。将皮肤和皮下脂肪作一层紧贴肌表面切开，翻向外侧，仔细分离与暴露正中神经和尺神经发至前臂前群肌的神经支数目、入肌部位及有无血管伴行。如一块肌有多条神经支，则以最粗大的那支为NEP 的定位对象。因前臂前群肌中肱桡肌的NEP 已被课题组定位与发表论文[14]，本文不再报道。

为了便于描述前臂前群肌各NEP 与骨性标志之间的上下关系和内外侧位置关系，选择肱骨外上髁(a点)、肱骨内上髁(b 点)和桡骨茎突(c 点)为骨性标志。设计经皮肤连接肱骨外上髁与桡骨茎突的曲线为纵向参考线(longitudinal reference line，L)，经肘关节前面皮肤连接肱骨外上髁和内上髁的曲线为横向参考线(horizontal reference line，H)。

1.3 NEP 的螺旋CT 定位

按照本团队之前定位NEP 和肌内神经密集区中心的方法[3,15]，用801 胶水调制的硫酸钡(比例:4kg/L)涂抹各肌神经支远端0.5 cm，吹风机吹干，逐层原位缝合。在体表标志a、b 和c 点处，各扎1 针头，针头间的H 和L 线上各缝1 根硫酸钡浸泡过的丝线代表参考线。在16 排螺旋CT(西门子公司，德国)、准直64×0.75 mm、片厚1 mm、螺距1:1、自动管毫安电流、电压120 kV 下行螺旋CT 扫描，三维重建。将旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌、指浅屈肌、拇长屈肌、指深屈肌（正中神经支和尺神经支）、旋前方肌的NEP依次命名为NEP1、NEP2、NEP3、NEP4、NEP5、NEP6、NEP7（NEP7a，NEP7b）和NEP8；NEP 在体表上的投影点分别命名为P1、P2、P3、P4、P5、P6、P7a、P7b和P8，其它命名以此类推。Syngo 系统(西门子公司，德国)下采用曲线测量工具，于二维断面上紧贴皮肤测量H 和L 线的总长度。经过P 点垂于H 线的直线与H 线的交点记为PH(P1H～P8H)，经过P 点的水平线与L 线的交点记为PL(P1L～P8L)，a 点与PH点间的长度为H′(H1′～H8′)，a点 与PL点间的长度记为L′（L1′～L8′）。计算H′/H×100%、L′/L×100%，确定P 点在体表上的自身百分位置。在横断面上将P 点通过NEP 后投射至前臂后面皮肤上的点定为P′点（P1′～P8′），测量P-NEP 与PP′线的长度，计算P-NEP/PP′×100%，确定NEP 的百分深度。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 大体解剖所见

旋前圆肌神经支于肘关节上方从正中神经外侧发出，下行中常分出1～2 条细小神经支（忽略，不定位）于浅头外侧缘中上部入肌，主干常在旋前圆肌浅深两头交汇处分为浅头支和深头支，然后从其深面入肌；来自正中神经的桡侧腕屈肌和掌长肌神经支常均为1 条，分别从其肌腹中上部和上部的深面入肌；来自尺神经的尺侧腕屈肌支出尺神经沟后发出，常为2支（21/24，87.5%），于肌腹上部深面入肌。上支细小（不定位），下支粗大（定位）；正中神经穿旋前圆肌后，走行于指浅屈肌深面，发出1 粗大分支（定位对象）于肌腹上部深面入指浅屈肌，主干继续下行，从其外侧发出2 条细小神经支（22/24，91.6%）（忽略，不定位）分别入指浅屈肌深面中、下部。拇长屈肌及其副头分别有1 支神经支，均来自正中神经发出的骨间前神经，分别从肌上部及中上部进入。指深屈肌正中神经支入肌前可常分为2～3 条初级支从肌外侧中上部浅面入肌；指深屈肌尺神经支从尺神经外侧发出，于肌尺侧上部浅面入肌。旋前方肌支从肌上缘中部入肌。掌长肌、指浅屈肌和旋前方肌的NEP 附近可见血管伴行（图1）。

图1 右侧前臂前群肌神经入肌点（NEP）的大体解剖A:浅层1.正中神经2.尺神经3a.翻转的旋前圆肌浅头3b.旋前圆肌深头4.旋前圆肌NEP 5. 桡侧腕屈肌6. 桡侧腕屈肌NEP 7.掌长肌8.掌长肌NEP 9.尺侧腕屈肌10.尺侧腕屈肌NEP B:深层1.正中神经2.尺神经3.旋前圆肌深头4.旋前圆肌NEP 5.指浅屈肌6.指浅屈肌NEP 7.掌长肌8.掌长肌神经支9.拇长屈肌副头10.拇长屈肌11.拇长屈肌NEP 12.指深屈肌13.指深屈肌正中神经支NEP 14.指深屈肌尺神经支NEP 15.尺侧腕屈肌16.尺侧腕屈肌NEP 17.旋前方肌18.旋前方肌NEP 及伴行血管Fig.1 Gross anatomy of the nerve entry point (NEP) in right anterior forearm musclesA: superficial layer 1, median nerve; 2, ulnar nerve; 3a, superficial head of reversed pronator teres; 3b, deep head of pronator teres; 4,NEP of pronator teres; 5, flexor carpi radialis; 6, NEP of flexor carpi radialis;7,palmaris longus;8,NEP of palmaris longus;9,flexor carpi ulnaris;10,NEP of flexor carpi ulnarisB: deep layer 1, median nerve; 2, ulnar nerve; 3, deep head of pronator teres; 4, NEP of pronator teres; 5, flexor digitorum superficialis; 6, NEP of flexor digitorum superficialis; 7, palmaris longus; 8, nerve branch of palmaris longus; 9, accessory head of the flexor pollicis longus; 10, flexor pollicis longus; 11, NEP of flexor pollicis longus; 12, flexor digitorum profundus; 13, NEP of median nerve branch of flexor digitorum profundus; 14, NEP of ulnar nerve branch of flexor digitorum profundus; 15, flexor carpi ulnaris; 16, NEP of flexor carpi ulnaris; 17, pronator quadratus; 18, NEP and accompanying vessels of pronator quadratus

2.2 NEP 的螺旋CT 定位

NEP1、NEP2、NEP3、NEP5、NEP6、NEP7a和NEP8的体表投影点（即P1、P2、P3、P5、P6、P7a和P8）位于前臂前面；NEP4和NEP7b的体表投影点（即P4和P7b）位于前臂后面（见图2A）。P 点投影在L 线上的位置（PL），P 点投影在H 线上的位置（PH），以及NEP 的深度可分别在冠状面和横断面上测得（图2B～2D）。本文以指深屈肌正中神经支的NEP定位图像为代表进行说明(图2)。

图2 右侧前臂前群肌神经入肌点（NEP）的螺旋CT 定位影像A：螺旋CT 三维重建图像显示NEP 在体表上的位置及设计的参考线A1：前臂前面A2：前臂后面P7a 为指深屈肌（正中神经支)的NEP在前臂的体表投影点P7aH.经P7a 的垂线与H 线的交点P7aL.经P7a 的水平线与L 线的交点a-P7aH=H7a′，a-P7aL=L7a′B：在冠状切面上测量L 和L7a′线的长度C：横断面上测量H 和H7a′线长度D：横断面上测量NEP7a 的深度Fig.2 Spiral CT image of the nerve entry point(NEP) localization of right anterior forearm musclesA: Spiral CT threedimensional reconstruction images showed the position of NEP on the body surface and the designed reference line; A1: anterior forearm; A2:posterior forearm;P7a was the projection point of the NEP of the median nerve branch of the flexor digitorum profundus on the body surface of the forearm;P7aH,the intersection point of the vertical line through P7a and the H line;P7aL,the intersection point of the horizontal line through P7aand the L line,a-P7aH=H7a′,a-P7aL=L7a′;B:Measured the length of L and L7a′lines on the coronal plane;C:Measured the length of H and H7a′lines on the cross section;D:Measured the depth of NEP7a on the cross section

测得旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌、指浅屈肌、拇长屈肌、指深屈肌、旋前方肌的NEP的PH和PL分别在H 和L 线上的位置以及NEP 的穿刺深度见表1。左、右侧和男、女性间的数据比较，P>0.05，无统计学差异(表2，表3)。

表1 前臂前群肌NEPs 的PH 和PL分别在H 和L 线上的百分位置及NEPs的百分深度（，%）Tab.1 The location of PH and PL of the NEPs on H and L lines respectively and the depth of NEPs in anterior forearm muscles（Mean±SD,%）

表1 前臂前群肌NEPs 的PH 和PL分别在H 和L 线上的百分位置及NEPs的百分深度（，%）Tab.1 The location of PH and PL of the NEPs on H and L lines respectively and the depth of NEPs in anterior forearm muscles（Mean±SD,%）

表2 左右侧前臂前群肌NEPs 的PH和PL在H 和L 线上的位置及NEPs 的深度比较（，%）Tab.2 Comparison of the location of PH and PL of the NEPs on H and L lines respectively and the depth of NEPs between the left and right sides in anterior forearm muscles（Mean±SD,%）

表2 左右侧前臂前群肌NEPs 的PH和PL在H 和L 线上的位置及NEPs 的深度比较（，%）Tab.2 Comparison of the location of PH and PL of the NEPs on H and L lines respectively and the depth of NEPs between the left and right sides in anterior forearm muscles（Mean±SD,%）

●★▲P>0.05，与左侧比较 ●★▲P>0.05,compared with the left side

表3 前臂前群肌NEPs 的PH和PL在H 和L 线上的位置及NEPs 的深度在男女间的比较（，%）Tab.3 Comparison of the location of PH and PLof the NEPs on H and L lines respectively and the depth of NEPs between the male and female in anterior forearm muscles（Mean±SD,%）

表3 前臂前群肌NEPs 的PH和PL在H 和L 线上的位置及NEPs 的深度在男女间的比较（，%）Tab.3 Comparison of the location of PH and PLof the NEPs on H and L lines respectively and the depth of NEPs between the male and female in anterior forearm muscles（Mean±SD,%）

●★▲P>0.05，与男性比较●★▲P>0.05,compared with the male

3 讨论

3.1 准确定位前臂前群肌NEP 的必要性和意义

脑卒中、脑和脊髓损伤、多发性侧索硬化等患者常继发不同程度肌痉挛[16～18]。前臂前群肌痉挛患者常出现腕和手指的伸展运动受限，前臂呈旋前、屈腕和握拳姿势，严重影响日常生活[19,20]。当临床使用肌外神经溶解术，即将苯酚或乙醇作为去神经阻滞剂注射到神经干上使轴索变性以治疗肌痉挛时，会引起未痉挛肌受累和相应支配区皮肤感觉障碍[21]。如果行NEP 阻滞，除了可避免这些并发症发生外，还可缩短神经再生到神经肌接头的时间[1]。在外科医生施行选择性切断神经肌支治疗肌痉挛时，如果能了解NEP的体表投影位置和深度，则可实现微创切口设计。另外，当行掌长肌及尺侧腕屈肌移位重建拇指功能[7]、尺侧腕屈肌及旋前圆肌移位重建前臂旋后功能[22]、桡侧腕屈肌及旋前圆肌神经分支移位重建桡神经等手术时[23]，术中分离特别需要了解这些NEP 的位置，以免损伤神经。对于这些肌移植前，可先行供体肌NEP的麻醉阻滞，评估阻滞后屈腕屈指功能是否会受到影响，从而推断该肌能否被移植。基于前臂前群肌（除肱桡肌外）的NEP 尚未准确定位，本研究揭示其准确的体表投影位置和深度，将对上述临床需求具有重要的指导意义。

3.2 前臂前群肌NEP 定位的相关研究

关于前臂前群肌的神经肌支数目已有一些报道：杨方玖等描述了正中神经在旋前圆肌肱骨头近侧段和远侧段水平各发出了一支肌支入肌[12]，与本研究观察到的相悖。然而，有研究报道了旋前圆肌接受2～4支神经支配，3 支者占87%[24]，与本研究观察到的旋前圆肌神经支先分出2 条浅头支，然后再在浅、深两头间分支入肌相一致。有研究描述了长条形的桡侧腕屈肌和掌长肌的神经支主要集中在肌的上中段，长宽型的指浅屈肌神经支比较均匀地分布在肌的上部、中下部及下部[13]。王政等[24]报告了桡侧腕屈肌接受1～2支神经支配，其中1 支者占96.7%；掌长肌接受1～2 支神经支配，其中1 支者占96.7%；指浅屈肌神经支有2～4 支神经支配，其中4 支者占90%。赵民朝等[25]也报告了指浅屈肌接受2～4 支神经支配，其中4 支者占80%。本研究注意到，除掌长肌仅受1 支神经支配外，其余与他们的描述相一致。关于前臂前群肌的NEP 也有一些报道：王政等[24]以肱骨外上髁和桡骨茎突的连线为参考线，测量各肌支入肌点距肱骨内、外上髁连线的长度，在大体解剖暴露直视下，测量了旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌和指浅屈肌NEP 距肱骨内、外上髁连线的长度，并将数值除以前臂的长度，得出各NEP 在前臂相应的自身位置比。该研究虽然使用自身百分比避免了个体差异的影响，但由于NEP 没有投影在体表上，实际定位操作时，不可能在解剖状态下进行；而且只设置了1 条纵向参考线描述NEP 与体表标志的上下关系，没有设置横向参考线，无法确定NEP 在前臂的横向位置；其深度没有揭示，也无法实施准确的麻醉与阻滞。另有解剖研究报道了尺侧腕屈肌神经支以3 支型多见，占72.22%；指深屈肌尺神经支以1 支型为主，占77.78%。该研究还以肱骨内上髁为骨性参考标志，测量了它们的NEP 至肱骨内上髁的距离[13]，但同样存在上述研究的局限性。

3.3 本研究的优点和不足

本研究通过设计纵和横2 条参考线，系统地较为准确地定位了前臂前群肌的NEP 与骨性标志间的上、下关系和内、外侧关系；通过硫酸钡标记NEP 后，螺旋CT 扫描与三维重建，将NEP 定位到了体表，并获得了穿刺深度，可操作性强；数据以自身百分比表示，而不是绝对值，可消除个体差异的影响。其结果可为提高前臂前群肌痉挛肌外神经溶解术靶点阻滞的效率、手术切断神经肌支治疗肌痉挛的微创切口设计、作为供肌的功能评估、以及肌移植术中对神经的保护等提供形态学指导。值得提醒的是，掌长肌、指浅屈肌和旋前方肌的NEP 处有血管伴行，建议在行药物注射阻滞NEP 时，切记回抽注射器活塞，避免药物误入血管。尽管本研究存在上述优点，但也存在样本量小，尚未经临床验证等不足。