4D-HyCoSy 结合造影剂逆流时宫腔压力测量评价输卵管通畅度的诊断价值

常叶，王琳琳，蔺春红

哈励逊国际和平医院超声科，河北 衡水 053000

目前对于不孕症患者输卵管的检查有腹腔镜、X线碘油、碘水输卵管造影及四维子宫输卵管超声造影（4D-HyCoSy）等。腹腔镜检查有创、费用高、有麻醉风险[1]，X 线碘油、碘水输卵管造影有辐射、碘油代谢时间长、形成肉芽肿风险、检查3 月后方可备孕[2]。四维子宫输卵管超声造影操作简便、无创、安全、适用人群广、采用的造影剂SonoVue 显影清晰维持时间长、备孕时间短，是一种评估输卵管形态和通畅程度的影像学新方法[3]。4D-HyCoSy 中需要推注造影剂者感知推注阻力，结合重建的4D 图像综合分析得出结论。宫腔压力的实时测量将推注阻力数字化，去除主观因素实现精确量化指标[4]。影响宫腔压力测量准确性的常见因素包括造影剂逆流、造影剂阴道内反流及子宫痉挛等。本研究在相同输卵管通畅度情况下，将无造影剂逆流作为对照，对比有肌层造影剂逆流、宫旁静脉丛造影剂逆流时的宫腔压力情况，探讨造影剂逆流时宫腔压力测量在4D-HyCoSy 中应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月～2019 年12 月我院拟诊断为输卵管性不孕患者150例作为研究对象，纳入标准[5]：①疑似输卵管性不孕者；②尿HCG 检查结果为阴性者；③正常性生活，且男性精液检查无异常；④近3 个月无接受人流、清宫术治疗者；⑤月经干净3～7 d；⑥患者及家属均知情同意且签署知情同意书。排除标准：①合并严重脏器功能障碍者；②合并恶性肿瘤者；③合并严重妇科炎症者；④输卵管积液异常、宫腔形态异常者；⑤妊娠或可疑妊娠者；⑥分娩或流产后6 周以内者；⑦对造影剂过敏者。所有患者年龄24～40岁，平均年龄（28.4±2.5）岁；45例为原发性不孕，105例为继发性不孕；不孕时间1～13 年，平均不孕时间为（4.6±1.3）年。本研究经本院伦理委员会审核批准（HYU20170203）。

1.2 方法

1.2.1 仪器 应用GE Voluson E8 超声仪，RIC5-9-D探头，频率6.0～8.0 MHz，采用配置的编码造影成像（coded contrastimaging，CCI）技术，MI 值＜0.2。压力监测装置：由一次性输液三通管、生物信号采集器及输液管组成，密封性良好。超声造影剂：声诺维（SonoVue，Bracco公司），按照说明书抽取1 ml SonoVue 混悬液与20 ml 生理盐水混合，配成1：20 的造影剂备用。

1.2.2 检查方法 患者排空膀胱，取截石位，先行经阴道常规超声检查，然后消毒外阴及阴道并将子宫输卵管造影管置入宫腔，外腔管内注射生理盐水1.5～2 ml 固定导管于宫颈内口，一次性输液三通管上下端连通子宫输卵管造影管及造影液注射器，其外侧端连通生物信号采集器以便实时监测宫腔压力，双侧输卵管显影时记录宫腔压力峰值，并观察当肌层、宫旁静脉丛发生逆流时的宫腔压力变化。而后放入外套双层消毒避孕套的阴道容积探头在子宫横切面朝向子宫角方向，参照双侧卵巢位置，确定兴趣区扫查角度。启动四维超声造影（4D-HyCoSy）模式同时持续缓慢均匀推注造影剂，固定探头保持不动直至数据采集结束。连续观察造影剂在输卵管内的流动情况，注意推注阻力、患者反应及液体反流，记录实时宫腔压力。存储造影全过程的容积数据，采用4D View 图像分析软件进行分析。若两侧输卵管走形难以同时显示，可分别采集单侧容积数据并储存。检查过程中及检查后（15～30 min）观察患者有无相关不良反应。

1.2.3 图像分析 由2 位具有5 年以上三维/四维超声检查经验的医生分别对图像进行分析并对图像质量进行评价。

1.2.4 判定标准 参照文献判定输卵管通畅度。（1）输卵管通畅。注入造影剂时无阻力、无返流；三维重建输卵管全程走形自然、柔和，管径均匀、光滑；卵巢周围环状强回声带，子宫直肠窝及肠间隙微气泡弥散均匀。（2）输卵管阻塞。推注造影剂时阻力较大，注射停止后几乎全部反流；三维重建输卵管不显示或部分显示，卵巢周围无环状强回声带，盆腔内未见微气泡回声。（3）输卵管通而不畅。注入造影剂时有阻力，少量返流；三维重建输卵管局部纤细或呈结节状，走形明显迂曲、盘旋或成角；卵巢周围见半环状强回声带，子宫直肠窝及肠间隙见少量微气泡弥散[6]。

造影剂逆流声像主要包括3 种，分别为子宫肌层逆流（子宫表面呈现条网状强回声或肌层呈现斑片状强回声）、宫旁静脉丛逆流（子宫输卵管周围呈现枯树枝状或条网状强回声）和混合型逆流（混叠上述两种声像，双侧输卵管显影不清，子宫表面及肌层静脉丛逆流显影重叠）[7]，见图1～2。

图1 子宫肌层逆流（箭头示）患者年龄39 岁，孕2 产1，第1 次检查时间为月经干净第6 d，经4D-HyCoSy 检查可见内膜厚3.5 mm，子宫肌层呈现斑片状强回声Fig.1 Myometrial countercurrent(arrows indicated)The patient was 39 years old with second pregnancy and one delivery The first examination was performed on the 6th day after menstruation.4D-Hycosy examination showed that the endometrial thickness was 3.5mm,and the myometrium showed"patchy"strong echo

1.3 统计学方法

采用SPSS18.0 软件处理，计数资料行χ2检验，以%（例）表示；计量资料以均数±标准差表示，组间比较进行单因素方差分析F检验，绘制ROC 曲线进行诊断价值判断，一致性检验采用Kappa值表示，P<0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4D-HyCoSy 对输卵管通畅情况诊断率

以双侧输卵管均阻塞为双侧阻塞，双侧输卵管均通畅为双侧通畅，一侧通畅一侧通而不畅、双侧通而不畅、一侧通畅一侧阻塞为双侧不完全通畅，一侧输卵管阻塞一侧输卵管通而不畅为一侧通而不畅一侧阻塞，4D-HyCoSy 诊断符合率为74.67%（112/150），Kappa检验证实4D-HyCoSy 与腹腔镜下通液检查在诊断输卵管通畅度方面具有显著一致性（Kappa=0.068，P<0.05），其中，确诊为双侧通畅的患者术后再次行腹腔镜检查证实通畅，详情见表1。

表1 4D-HyCoSy 与腹腔镜诊断输卵管通畅度符合情况Tab.1 4D-Hycosy and laparoscopic diagnosis of tubal patency

图2 子宫周围静脉丛逆流（箭头示）患者年龄38 岁，孕3 产1，第1 次检查时间为月经干净第4 d，经4D-HyCoSy 检查可见内膜厚3.6 mm，子宫输卵管周围呈现条网状强回声Fig.2 Parauterine venous plexus countercurrent(arrows indicated)The patient was 38 years old with third pregnancy and one delivery.The first examination was performed on the fourth day after menstruation.After 4D-Hycosy examination,the endometrial thickness was 3.6mm,and there was "strip net"strong echo around the uterine tube

2.2 逆流结果

150例患者中发生逆流有37.33%（56/150），其中子宫肌层逆流67.86%（38/56），宫旁静脉丛逆流32.14%（18/56）。

2.3 相同输卵管通畅度发生不同逆流的患者输卵管注药压力

150例患者中，双侧通畅、不完全通畅、一侧通而不畅或一侧阻塞、双侧阻塞患者中逆流的发生率为31.03%（9/29）、40.00%（18/45）、35.14%（13/37）、41.03%（16/39）。双侧输卵管通畅患者与其他通畅度患者相比，逆流发生率具有统计学差异（P<0.05）。不完全通畅、一侧通而不畅一侧阻塞两两比较，输卵管注药压力差异无统计学意义（P>0.05），双侧阻塞与不完全通畅、一侧通而不畅一侧阻塞两两比较，输卵管注药压力具有统计学差异（P<0.05）。不完全通畅、一侧通而不畅一侧阻塞、双侧阻塞发生宫旁静脉丛逆流患者的输卵管注药压力显著低于无逆流者（P<0.05），见表2。

表2 相同输卵管通畅度的患者中发生不同逆流情况者输卵管注药压力Tab.2 Tubal injection pressure of patients with different countercurrent in the same tubal patency

2.4 4D-HyCoSy 不良反应

宫腔置管至输卵管造影结束，无发生药物性不良反应的病例。非药物性不良反应中，94例轻度疼痛（疼痛视觉模拟评分1～2 分），30例中度疼痛（疼痛视觉模拟评分3～5 分），造影结束后30min 左右症状消失。所有患者获得12 个月随访，无不良反应。

2.5 4D-HyCoSy 联合造影剂逆流时宫腔压力诊断输卵管通畅度ROC 曲线

以腹腔镜下通液检查为诊断金标准，以4DHyCoSy 检测且符合造影剂逆流时宫腔压力区间为最后诊断，按照诊断结果赋值如下：双侧通畅=1；双侧不完全通畅=2；一侧通而不畅一侧阻塞=3；双侧阻塞=4。绘制4D-HyCoSy 及联合诊断ROC 曲线图，结果显示，联合诊断AUC=0.895，截断值为24.65 kPa，95% CI（0.751～ 0.918），灵敏度为89.46%，特异度为82.57%，约登指数为0.720。4D-HyCoSy 诊断AUC=0.787，截断值为35.27 kPa，95%CI（0.751～0.863），灵敏度为75.47%，特异度为83.36%，约登指数为0.588。联合诊断敏感性、约登指数均高于单一4DHyCoSy 诊断（89.46%vs 75.47%，0.720 vs 0.588），但两组诊断特异性无统计学差异（82.57%VS 83.36%，P=0.88，χ2=0.02），见图3～4。

图3 4D-HyCoSy 诊断输卵管通畅度Fig.3 4D-Hycosy diagnosis of tubal patency

3 讨论

输卵管不孕是指由于卵巢产卵不足使输卵管出现通而不畅、粘结或堵塞等异常状况，从而导致妇女不孕[8]。患者可出现下腹隐痛或压痛、腰骶部坠胀痛、白带增多、月经推迟及痛经等症状，影响生活质量。流行病学调查显示[9]，输卵管性不孕占女性不孕症患者中的30%～ 50%，为最常见的不孕原因。因此，诊断输卵管的通畅度对治疗不孕症具有重要意义。腹腔镜下输卵管通液术被认为目前诊断输卵管性不孕的金标准，可直观诊断输卵管的通畅度并治疗输卵管堵塞，相关研究报道采用腹腔镜下输卵管通液术治疗输卵管腔部分粘连或输卵管间质部近端堵塞的成功率为8.39%，但存在费用昂贵、检查时间较长、麻醉风险等缺点[10]。随着超声技术的不断发展及新型造影剂的出现，传统2D、3D 超声诊断向4D 阶段迈进。4D-HyCoSy 是在常规超声基础上利用造影剂及特殊成像技术将空腔脏器的实质结构及微血管结构清晰、实时显示，能够有效提高超声定性甚至定量的诊断能力，在妇科疾病的诊断治疗过程中发挥重要作用[11,12]。

图4 4D-HyCoSy 联合造影剂逆流时宫腔压力诊断输卵管通畅度Fig.4 Diagnosis of tubal patency by intrauterine pressure with 4D-Hycosy combined with contrast media countercurrent

4D-HyCoSy 是通过造影剂微泡液-气界面回声放射差显示的强化信号，对造影剂在子宫及输卵管腔的显影流动过程进行实时动态追踪，呈现宫腔形态和输卵管通畅度[13,14]。4D-HyCoSy 检查过程中，若超声造影剂从宫腔向子宫肌层和宫旁静脉丛渗入时，会增强回声信号，从而形成伪影，观察宫腔和输卵管腔的显影形态和通畅度时将会受到干扰。高回声造影剂逆流到子宫肌层或子宫周围静脉丛，会减少进入输卵管的造影剂，或无法正常在输卵管显影，导致输卵管显影图像与宫旁静脉丛逆流重叠，难以分辨两者。此外，在造影剂推注过程中若出现逆流，会导致患者发生腹部疼痛痉挛的不良症状，甚至引发“人工流产综合征”，严重影响输卵管通畅度的诊断，造成误诊[15]。相关研究显示，发生逆流的原因可能为输卵管病变、子宫内膜损伤、子宫内膜厚度等[16]。子宫内膜发生损伤和病变时，超声造影剂可能会向血管和淋巴管甚至组织间隙渗入，导致静脉逆流与淋巴管逆流显影重叠，两者难以区分。另外有研究指出经阴道超声造影未能直接观察盆腔淋巴管和淋巴结的显影，也未能准确区分淋巴管和细小静脉[17]。基于上述研究结果，笔者划分以子宫肌层和宫旁静脉丛为主的逆流，比较相同输卵管通畅度的患者中发生不同逆流情况者输卵管注药压力，对图像分析和输卵管通畅度的评估更方便。

本研究结果显示，4D-HyCoSy 诊断符合率为74.67%（112／150），Kappa检验证实4D-HyCoSy 与腹腔镜下通液检查在诊断输卵管通畅度方面具有显著一致性。但本研究中仍出现假阳性及假阴性，分析认为检测过程中输注造影剂后，其在输卵管远端弥散形成假象、单侧造影剂弥散至另一侧盆腔、血管逆流误诊为造影剂弥散等事件均可引起假阴性；而假阳性可能与卵巢位置过高、宫腔内发生血凝块、宫腔痉挛及输卵管伞部显影不在容积框内有关。本研究相同双侧通畅度的患者中，与输卵管通畅者比较，输卵管阻塞者逆流发生率和输卵管注药压力均升高。笔者经分析得出，当输卵管阻塞时造影剂无法向盆腔渗入，增加宫腔内压力，随之逆流发生率增加，故通过观察宫腔内造影剂推注压力对输卵管通畅度的评估有效。此外本研究结果发现，双侧通畅、双侧不完全通畅、一侧通而不畅一侧阻塞及双侧阻塞两两比较，输卵管注药压力具有统计学意义；双侧不完全通畅、一侧通而不畅一侧阻塞、双侧阻塞发生宫旁静脉丛逆流患者的输卵管注药压力显著低于无逆流者，提示双侧输卵管不完全通畅或阻塞患者的宫腔压力会因为静脉逆流而发生相应变化，故静脉逆流时的宫腔内造影剂推注压力也是影响输卵管通畅度评估的指标之一。通过绘制ROC 曲线，得出4D-HyCoSy 结合造影剂逆流时宫腔压力测量对输卵管通畅度诊断的敏感性、约登指数等显著高于单一4D-HyCoSy 检查，提示两者联合检查对输卵管通畅度诊断价值更高。本研究对4D-HyCoSy 检查的患者均进行不良反应观察，发现无发生严重不良反应的病例，证实4D-HyCoSy检查安全可靠。

综上所述，4D-HyCoSy 结合造影剂逆流时宫腔压力测量能够提高对输卵管通畅度的诊断价值，对该疾病的治疗具有积极意义。