一期多通道经皮肾镜联合ESWL治疗鹿角形结石

张 锐 吴 敏

1.黑龙江省医院泌尿外科，黑龙江哈尔滨150001；2.黑龙江省黑河市第一人民医院碎石科，黑龙江黑河164300

鹿角形肾结石是位于肾盂，其分支进入肾盏的结石，生长速度较快，但临床症状不明显，一旦结石充满引流系统，对肾功能的损伤则急剧加快[1]，必须引起足够的重视。笔者于采用一期多通道经皮肾镜（percutaneous nephrolithotripsy，PNL）联合体外震波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治疗鹿角形结石26 例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择自2009 年4 月～2011 年12 月期间就诊于笔者所在医院的鹿角形肾结石患者26 例，男18 例，女8 例；年龄28 ～56 岁，平均（42.51.8）岁；部分性鹿角形结石21例，完全性结石5 例；结石表面积均≥500 mm2。术前腹部平片（kidney ureter bladder,KUB）、静脉肾盂造影（intravenous pyelography,IVP）及三维CT 检查，结石均为阳性，18 例伴肾积水，结石分布≥2 个肾盏，三维CT 检查分肾功能无异常，凝血功能正常，尿常规显示8 例感染（术前已得到控制）。

1.2 手术方法

全麻或硬膜外麻醉，取截石位，WOLF F8-F9.8 镜下留置F5 输尿管导管，留置尿管与导管固定。取俯卧位，肾区垫高，助手自输尿管导管注入生理盐水造成人工肾积水，超声引导下选择11 肋间或12 肋下，肩胛下角至腋后线之间穿刺，见有尿液溢出后置入导丝，切开皮肤0.8 cm，扩张器沿导丝递增扩张穿刺通道，自F8 至F24 并留置外鞘。根据术前情况在相应肾盏选择1 ～2 个穿刺点建立通道，方法同前，最后留置F18 外鞘。术中用气压弹道及超声碎石清石器击碎并吸出结石，灌注泵水压可冲出大部分碎石，大块者可用取石钳取出。术后留置F6 ～F7 双J 管，F18、F14 肾造瘘管。72 h 后复查KUB，有残石者1 周后行ESWL，单次击打400 ～1 000 次，工作电压＜12 kV。

1.3 结果观察

记录26 例手术时间，复查KUB 了解结石清除情况，随访3个月。

2 结果

3 讨论

鹿角形结石是一种特殊类型的肾结石，具有结石复杂，取石困难，术中难以取净结石和术后易复发的特点[3]。常伴有反复的尿路感染和慢性肾功不全，若未经良好的治疗，最终极有可能导致患肾功能的丧失，或者发生致命的尿脓毒症[3]。随着腔镜技术的发展，传统的开放手术已经被逐渐取代，美国泌尿学会尿石症治疗指南推荐经皮肾穿刺取石为治疗鹿角形结石的首选，同时也指出，为清除结石建立2 个或更多通道是必要的[4]。因为任何单一通道都有盲区，许多存在肾盏颈狭窄的结石，靠近肾边缘的结石只能通过多通道手术完成。Ganpule 等[5]认为多通道有其优点：（1）不需要另外复杂的设备；（2）没有学习曲线，医生在建立第1 个通道后能容易地建立第2 个通道。关于通道建立对肾实质的损害，Arou 等[6]和Liatsikos 等[7]临床使用了3～4 个F24 通道进行PNL，术后复查未见明显肾实质损害。

ESWL 单独治疗＞2 cm 肾结石效果欠佳，尤其是鹿角形结石甚至一度被认为是ESWL 禁忌症[8]，但随着PNL 的推广和发展，ESWL 的作用也得到了充分发挥，尤其是联合治疗时，ESWL 可减少PNL 次数，提高清石率，降低手术风险，减轻经济负担。本资料26 例患者中，22 例一期清石成功，只有3 例接受了二期手术。

通过本资料进行的研究分析，笔者认为：（1）术前要通过IVU、三维CT 等检查充分了解肾脏及结石形态，减少残石；（2）选择入路时，应考虑被穿中的肾盏能最大限度观察肾盂和各肾盏并尽可能的取出其它肾盏结石[9]；（3）联合ESWL 治疗击碎结石不需要太大能量[10]；（4）ESWL 时肾盂压力升高，黏膜损伤，细菌有可能进入血液循环，导致菌血症或败血症[11]，因此操作前后均应该抗炎治疗。

综上所述，多通道经皮肾镜联合ESWL 治疗鹿角形肾结石，一期碎石率高，安全可靠，减少了患者行PNL 手术的次数。

[1] 吴阶平.泌尿外科学[M].济南：山东大学出版社，2004：811.

[2] 谭伟发，曾向阳，豆贲，等.微创经皮肾镜取石术治疗肾脏鹿角型结石150例分析[J].中国现代医生，2009，47（23）：145-146.

[3] 那彦群，孙光.2009 版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2009：200-201.

[4] Preminger GM，Assinos DG，Lingeman JE，et al.AUA guideline on management of staghom calculus diagnosis and treatment recommendations[J].J Urol，2005，173（6）：1991.

[5] Ganpule AP，Mishra S，Desai MR.Multiperc versus single pere with flexible instrumentation for staghom calculi[J].J Endourol，2009，23（10）：1675.

[6] Arou M，Yadav R，God IR，et al.Multi-tract percutaneous nephro lithotomy for large complete staghom calculi[J].Urol Int，2005，75（4）：327.

[7] Liatsikos EN，Kapoor R，Lee B，et al."Angular pertutaneous renal access"，multiple tracts through a single incision for staghom calculous treatment in a single session[J].Eur Urol，2005，48（5）：832.

[8] Zanetti GM.Extracorpreal shock wave lithotripsy[J].Arch Iral Uroc Androl，1996，6（8）：263-276.

[9] 王宇雄，李逊，吴开俊，等.经皮肾穿刺取石术并发大出血的分析与对策[J].临床泌尿外科杂志，2006，27（2）：96-97.

[10] 陈鸿，黄静.低冲击波次数ESWL 治疗肾鹿角状结石[J].中国现代医学杂志，2005，13（5）：2061-2062.

[11] 李晋荣，张浩洁.体外震波碎石治疗尿路结石1006 例体会[J].河南医科大学学报，2001，36（5）：619-620.