颅脑术后颅内感染42例病原学分析与治疗体会

刘海巍 陶胜忠 牛光明 周 兴 牛国策 孙所辉

郑州大学第二附属医院神经外科 郑州 450014

颅内感染是神经外科术后常见的并发症之一，发生率2%～4%，治疗过程中由于很多抗生素不能有效通过血脑屏障，在脑脊液中达不到有效的血药浓度，病人预后总体较差，病死率高达27.4%～39.2%［1］。2007－09－2011－07我科收治颅脑术后颅内感染病例42例，现将其脑脊液和（或）脑脓肿液中分离出的致病菌及其药物敏感性和治疗进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组病例共42例，男29例，女13例；年龄3～74岁，平均40.3岁。其中颅脑损伤术后17例，颅内自发出血术后13例，颅脑肿瘤术后9例，脑室—腹腔分流术后3例；其中并发脑脊液漏3例，并发颅内脓肿6例。42例于术后2～10d（平均5.7d）始出现头痛、发热、颈强直等颅内感染症状，感染确诊时间术后5～14d，平均7.8d。

1.2颅内感染诊断标准（1）临床上有高热、头痛、喷射性呕吐、颈强直等颅内感染的症状和体征；（2）脑脊液白细胞＞10×106／L，其中多核白细胞＞50%；血白细胞＞10.0×109／L；脑脊液中糖定量＜400mg／L，蛋白定量＞450mg／L；（3）再次外科手术证实脓肿；（4）脑脊液细菌培养呈阳性结果［2］。

1.3细菌培养结果本组病例共行脑脊液及颅内脓肿液细菌培养检查178次，阳性48次，阳性率26.97%，分离培养出致病菌101株，其中革兰阳性菌65株（64.36%），革兰阴性菌34株（33.66%），真菌2株（1.98%）。金黄色葡萄球菌35株（34.65%）［耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）3株（2.97%）］，凝固酶阴性葡萄球菌22株（21.78%）［溶血葡萄球菌12株（11.9%），人葡萄球菌9株（8.91%），腐生葡萄球菌1株（0.99%）］，肺炎链球菌4株（3.96%），粪肠球菌3株（2.97%），尿肠球菌1株（0.99%），铜绿假单胞杆菌12株（11.88%），鲍曼不动杆菌8株（7.92%），大肠埃希菌7株（6.93%），肺炎克雷伯杆菌5株（4.95%），阴沟肠杆菌2株（1.98%），白色念珠菌2株（1.98%）。本组11例脑脊液和（或）颅内脓肿液未培养出致病菌。

1.4药物敏感性对金黄色葡萄球菌敏感的抗生素有头孢噻肟钠、头孢曲松钠、万古霉素和利奈唑胺等；对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）敏感的抗生素有万古霉素和利奈唑胺；对凝固酶阴性葡萄球菌敏感的抗生素有美罗培南、亚胺培南和万古霉素等；对肠球菌敏感的抗生素有万古霉素和利奈唑胺等，对革兰阴性菌总体敏感的抗生素有美罗培南、头孢哌酮舒巴坦钠和阿米卡星等；对白色念珠菌敏感的抗生素有氟康唑等。

1.5治疗方法颅内感染明确诊断后，首先给予易透过血脑屏障的大剂量广谱抗生素静滴［2］，最好2种抗生素联合应用，然后再根据药敏结果调整抗生素的应用，用药48～72h后观察疗效，如病情好转可继续用药直至症状消失，如用药后48～72h后病情无好转，则应马上更换抗生素。治疗过程中要反复行脑脊液细菌培养及药敏试验，以明确是否有致病菌的改变和耐药菌的形成。对一些病例在行抗生素静滴的同时可行抗生素鞘内注射和持续腰大池引流。本组34例患者在怀疑颅内感染的当天就开始每日行腰椎穿刺放出脑脊液并鞘内注射抗生素，一般用庆大霉素2万U＋5mL生理盐水或头孢曲松钠（罗氏芬）10mg＋10mL生理盐水缓慢鞘内注射，对耐药的葡萄球菌则可用万古霉素（稳可信）20mg＋5mL生理盐水缓慢鞘内注射［3］。21例经上述治疗3d效果不明显，改行持续腰大池引流，持续引流出脑脊液的同时行抗生素鞘内注射，但腰大池置管时间不宜过长，一般不超过14d。

2 结果

按照卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部2004－10－09联合公布的《抗菌药物临床研究指导原则》，经4～8周治疗后22例（包括3例脑脊液漏病例）临床症状消失，体温正常，脑脊液常规，生化基本正常，细菌培养阴性，达临床治愈出院；10例症状消失，脑脊液检查明显好转；6例脑脓肿病例中，1例死亡，余5例手术后4例好转，1例死亡；4例伴有严重颅脑功能障碍的患者，虽感染有所控制但由于全身情况较差，2例并发多器官功能衰竭死亡，2例自动出院。

3 讨论

神经外科手术复杂、精细，术野暴露时间长，目前认为颅内感染的高危因素多达10余种［4］，包括抗生素使用天数、ICU住院天数、术前住院天数、瘤腔引流管和脑室引流管引流天数［5］、手术显微镜的使用、开放性颅脑损伤术中清创不彻底等。

引起颅内感染的致病菌中主要是革兰阳性菌，本组病例占65.34%，但据报道近年来革兰阴性菌所占比率有逐步上升趋势。随着抗生素的广泛应用，耐药菌株也逐渐增多，如何规范选用抗生素，既能起到治疗效果又能减少耐药菌株的产生成为治疗颅内感染重要原则和急迫任务。对于抗生素的选择，如细菌培养阳性则根据药敏结果选择易通过血脑屏障的对细菌有杀灭作用的抗生素，但很多住院病例特别是基层医院转入的重症病例，已长期应用抗生素治疗，大多数的颅脑手术后颅内感染细菌培养为阴性［6］，很难做药敏试验。此时在重复细菌培养的同时要根据临床经验及治疗效果选用抗生素。本组革兰阳性菌大多选用头孢噻肟钠／头孢曲松钠＋万古霉素，革兰阴性菌大多选用美罗培南＋头孢哌酮舒巴坦钠／阿米卡星。如细菌培养始终阴性，治疗初时选用头孢噻肟钠／头孢曲松钠＋美罗培南／头孢哌酮舒巴坦钠，效果不佳时将头孢噻肟钠／头孢曲松钠更换为万古霉素，本组11例细菌培养始终阴性患者经上述治疗后10例取得了治愈或明显好转，1例死亡。药敏结果显示很多致病菌药对亚胺培南敏感，但由于亚胺培南不能有效通过血脑屏障，故不适用于颅内感染病例。对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的治疗首选万古霉素，本组未发现对万古霉素耐药致病菌，本组4例死亡病例中1例，2例自动出院病例中1例为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）合并其他细菌的混合感染，虽然应用了万古霉素等治疗后感染症状有所好转，但由于患者病程较长，体质较差并有严重神经功能损害及其他并发症导致效果较差，1例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）合并白色念珠菌感染病例经万古霉素联合氟康唑等治疗治愈后出院。由于很多抗生素很难以有效通过血脑屏障，临床研究发现静脉联合鞘内注射用药效果优于单纯静脉用药［7］，鞘内注射能有效提高脑脊液中的药物浓度。戴自英认为抗生素超过有效杀菌浓度10倍以上疗效更好［8］，故鞘内注射可使敏感抗生素不经过血脑屏障直接进入脑脊液中，以迅速达到有效杀菌药物浓度，以尽快杀灭细菌控制颅内感染。如果腰椎穿刺放液效果不佳可行持续腰大池引流，使细胞因子、炎症因子、细菌毒素等直接排出体外减轻对脑组织的损伤［9］，且可减少因颅内感染引起的脑积水、癫等的发生。

综上所述颅内感染一旦发生，病情往往进展较快，且由于患者原发病病情较重，体质较差，耐药菌及血脑屏障的存在，药物治疗往往不太理想，导致病人住院时间往往较长，并发症多，费用较高，消耗了大量医疗资源。因此颅内感染的预防及治疗就极为重要，一旦发生颅内感染，尽早根据药敏结果、临床经验及治疗效果联合应用抗生素，并辅以鞘内注射和持续腰大池引流等治疗。

［1］McClelland S.Postoperative intracranial neurosurgery infection rates in North America Versus Europe：a systematic analysis［J］.Am J Infect Control，2008，36（8）：570－571.

［2］安得仲 .神经系统感染性疾病诊断与治疗［M］.北京：人民卫生出版社，2005：319－411.

［3］郭伟，向进，王莉莉，等 .鞘内阶梯浓度注射万古霉素治疗颅内葡萄球菌感染［J］.实用医学杂志，2007，23（24）：3 934.

［4］Kourbeti IS，Jacobs AV，Koslow M，et al.Risk factors associated with postcraniotomy meningitis［J］.Neurosurgery，2007，60（2）：317－325.

［5］钟晓祝，谭细兰，杨艳 .颅脑手术医院感染及其影响因素Logistic回归分析［J］.中华神经医学杂志，2007，6（6）：627－629；637.

［6］胡声斌，凌兴飞，孙伟.13例颅脑外伤术后病人颅内感染的临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（15）：71－72.

［7］Pfausler B，Spiss H，Beer R，et al.Treatment of staphylococcal ventriculitis associated with external cerebrospinal fluid drains：aprospective randomized trial of intravenous compared with intraventricular vancomycin therapy ［J］.Neurosurg，2003，98（5）：1 040－1 044.

［8］戴自英 .实用抗菌药物学［M］.上海：上海科学技术出版社，1991：302－304.

［9］邵林华，范越君 .颅脑手术后颅内感染的治疗体会［J］.浙江创伤外科，2009，14（4）：976－918 . （收稿2011－12－30）