自发性小脑出血43例临床分析

刘 驰 郑自龙 周 舰 刘 杰

湖北大冶市人民医院 1）神经内科 2）神经外科 大冶 435100

小脑出血占自发性脑出血的10%［1］，多为小脑齿状核动脉破裂。临床多表现为急性发作的眩晕、频繁呕吐、剧烈头痛及颈部剧痛。当出血量大时，可出现凝视麻痹、吞咽困难、肢体瘫痪、锥体束征等脑干受压表现，甚至严重意识障碍，最后枕骨大孔疝而死亡。部分患者首发症状仅为眩晕、呕吐，易与其他疾病所致眩晕相混淆，首诊时易误诊。我院2007－06—2011－06收治小脑出血患者43例，现将其临床特点、治疗经过和预后回顾分析如下。

1 临床资料

1.1一般资料本组男25例，女18例；年龄41～87岁，平均61.5岁。既往有高血压史33例（76.7%），糖尿病史6例（14.0%），高血脂症5例（11.6%），冠心病史5例（11.6%），脑血管病史9例（20.9%）；吸烟嗜好者23例（53.5%），饮酒嗜好者7例（16.3%）。

1.2临床特点首诊时诉头晕32例（74.4%），呕吐30例（69.8%），头痛27例（62.8%）；有意识障碍8例（18.6%），伴共济失调29例（67.4%），肢体活动障碍14例（32.6%），眼颤13例（30.2%），病理征阳性9例（20.9%）；首诊确诊41例（95.3%），非首诊确诊2例（4.7%）。

1.3影像学检查本组43例患者均经头颅CT检查确诊为小脑出血，根据头颅CT所示估算血肿出血量2～35mL，平均11.7mL。小脑半球出血35例，其中出血量＜15mL 21例，＞15mL 14例；蚓部出血8例，其中出血量＜6mL 4例，出血量＞6mL 4例；血肿破入脑室12例，未破入脑室而出现脑室受压17例，有脑干受压5例，急性脑积水2例。

1.4治疗及预后本组保守治疗23例，包括脱水降颅压，控制血压、血糖，防治消化道出血、感染等并发症，维持水、电解质平衡，保证能量供应及对症支持治疗，结果治愈或好转共19例，死亡4例，有效率82.6%，病死率17.4%；经外科手术治疗20例，手术方式分别为侧脑室引流术，小脑血肿微创引流术或开颅小脑血肿清除术，结果治愈或好转15例，死亡5例，有效率75%，死亡率25%；在死亡的9例中，1例死于严重肺部感染，1例死于血肿清除术后再次出血，其余均死于枕骨大孔疝。见表1。

表1 小脑不同部位不同出血量的治疗方法及预后 （n）

2 讨论

自发性小脑出血是指出血源发于小脑，小脑出血为脑实质出血的常见部位之一，60～69岁发病最多，其发病的高发年龄段高于其他部位脑出血［2］。小脑出血的常见病因为高血压动脉粥样硬化、脑血管畸形、动脉瘤、血液病、肿瘤等［3］。从危险因素来看，本组43例患者，原发性高血压所占比例最高，糖尿病、高血脂症、冠心病占有一定比例，吸烟、饮酒也是其危险因素。因此，严格控制危险因素对疾病的预防和减少疾病的发生有重要意义。小脑出血好发于小脑上动脉供血区，其中齿状核附近是小脑出血的高发部位，此区域血供丰富，除接受小脑上动脉供血外，还接受部分小脑后下动脉，小脑前下动脉和小脑后动脉的血液供应。由于小脑位于后颅窝，前面与四脑室、脑干等重要解剖结构比邻，上面为小脑幕，其余几面为骨性结构包围，周围的脑脊液池较小，一旦出血可以代偿的空间有限，当小脑出血，脑组织水肿时，邻近组织易受压，特别是第四脑室和脑干，因小脑出血是脑出血的高危类型，脑干压迫后可引起呼吸心跳骤停，病死率较高。

由于比邻位置的关系，小脑出血的临床表现多种多样，起病急，以突发头晕、呕吐、头痛、视物旋转为首发症状多，而临床局部体征很少或没有，相比大脑出血临床体征不明显，极易导致误诊和漏诊［4］，尤其是出血量少，以头晕为首发症状者，临床上易误诊为椎基底动脉供血不足、美尼埃等疾病，以上疾病均有眩晕、呕吐、视物旋转等症状，对于反复有类似可逆性发作史，有颈椎病史，无阳性体征，治疗后无后遗症者，考虑椎基底动脉供血不足可能性大；对于既往反复发作后听力进行性减退且发作时伴耳鸣、耳阻塞感者，应考虑美尼埃可能，若为首次发作眩晕者且伴有血压增高或伴眼震、指鼻试验不准等阳性体征，应警惕小脑出血，临床首诊医师需认真鉴别。本组43例患者头晕32例，呕吐30例，头痛27例，有意识障碍8例，伴共济失调29例，肢体活动障碍14例，眼颤13例，病理征阳性9例，其中绝大部分有头晕、呕吐、头痛三大主征，因此我们认为突发头晕、呕吐、头痛伴有血压增高的患者需高度警惕小脑出血的可能性，如在体格检查中发现眼颤，共济失调，锥体束征等则有更充分的依据，个别病例可能仅有头晕、呕吐，而无小脑及前庭系统损害的体征。本组非首诊确诊的2例患者均为小脑蚓部少量出血，仅表现为头晕、呕吐，指鼻试验、跟膝胫试验、轮替试验均正常，由于小脑体征不明显，首诊时未做头颅CT检查，疑诊为椎基底动脉供血不足，治疗后病情未见好转，次日行头颅CT证实为小脑蚓部少量出血。因此，影像学检查是小脑出血诊断中不可缺少的依据，对诉头晕、呕吐、头痛就诊患者进行头颅CT检查是十分必要的，有利于临床首诊医师对疾病做出及时诊断，以免延误治疗。

自发性小脑出血的治疗方法和手术方式的选择与多种因素有关，包括患者的发病时间、病因、出血量、出血部位、对脑干、脑室系统的影响以及意识状态的改变，还要考虑到患者的年龄、身体状况、术者的经验、医疗单位设备等，应综合分析上述几个方面因素，确定治疗方案，选择不同的手术方式。过去许多学者认为小脑出血应立即从后颅窝开颅清除血肿，实践证明部分轻症小脑出血患者保守治疗效果良好。自发性小脑出血并非绝对手术适应证，王忠诚等［5］认为临床症状较轻，血肿＜10mL，可采取保守治疗。梅运涛等［6］认为出血量＜15mL的小脑半球出血，出血量＜6mL的小脑蚓部出血，可采取保守治疗。吴承远等［7］建议小脑半球血肿≥10mL，蚓部血肿≥6mL，应给予血肿清除，也有国内文献报道将小脑半球血肿＞15mL作为手术引流的指征［8］。尽管自发性小脑出血的手术治疗适应证仍有较大争议，但随着CT在临床上的广泛应用，小脑出血的诊断变得准确、快捷，为选择内科或外科治疗提供客观依据，治疗上有了很大进展。本组43例患者以小脑半球出血量15mL，蚓部出血量6 mL作为是否手术治疗的参考界限并根据患者的临床症状和体征选择治疗方案进行分析，结果小脑半球出血量＜15mL者内科治疗15例，仅1例死亡；出血量＞15mL者内科治疗4例中死亡2例，而外科手术治疗10例中仅3例死亡。小脑蚓部出血量＜6mL者内科治疗3例无1例死亡；出血量＞6 mL者内科治疗1例，因病情重，治疗无效死亡，而外科手术治疗3例中只有1例因术后再出血，枕骨大孔疝形成而死亡。根据本组43例的治疗方法和结果显示小脑半球血肿＜15mL，蚓部血肿＜6mL，内科保守治疗效果良好，共18例患者，经治后仅1例死亡；而小脑半球血肿≥15mL，蚓部血肿≥6mL，外科手术治疗相比内科保守治疗病死率明显下降，其中内科保守治疗5例，死亡3例，外科手术治疗13例，只有4例死亡。以往有作者根据小脑出血量的多少选择治疗方法，我们认为血肿的大小固然很重要，但患者年龄、临床症状及血肿的部位都不容忽视，如果患者年龄大、神志清楚、有脑萎缩或血肿位于小脑半球外侧，尽管血肿较大，也不一定显著影响脑室系统，CT显示无明显脑室积血及脑干受压，临床表现可能并不严重，可先予以保守治疗；而如果血肿位于蚓部，靠近四脑室，即使不很大也较易于破入四脑室使之变形、移位，导致梗阻性脑积水，颅内压急剧升高而危及生命，应尽早手术治疗清除血肿，解除梗阻，降低颅内压，从而降低死亡率、改善预后。对于有手术指征患者，一旦确定手术治疗，手术时间的选择也很重要。小脑出血由于受颅后窝空间较小的限制，血肿易压迫或破入第四脑室，导致急性梗阻性脑积水，或压迫脑干而危及生命。出血后6～7h，血肿周围开始出现脑水肿及脑实质坏死，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆性损害越重，病残率，病死率越高。因此，目前多数学者主张越早清除血肿越好［9］。

总之，小脑出血是一种高危疾病，早期明确诊断，及时CT检查，把握最佳治疗时机和正确治疗方案的选择是治疗的关键所在。对于血压高且突发头晕、呕吐、头痛者，我们要高度警惕小脑出血的可能。近年来，随着脑出血的基础研究、影像学、微创技术、显微外科技术、立体定向技术和神经内镜技术的发展，自发性小脑出血的治疗有了更多的手段。我们相信，随着医学技术不断发展和治疗手段的日益丰富，小脑出血患者的预后将不断改善和提高。

［1］王维治 .神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：768.

［2］Fewel ME，Thompson BG Jr，Hoff JT.Spontaneous intracerebal hemorrhage：a review［J］.Neurosurg Focus，2003，15（4）：E1.

［3］Jensen MB，St Louis EK.Management of acute cerebellar stroke［J］.Archneuor，2005，62（4）：537－544.

［4］田晔，高军宪，李安泰 .小脑出血误诊30例分析［J］.中国误诊学杂志，2002，1：97－98.

［5］王忠诚 .神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：866－867.

［6］梅运涛，丁权，王晶 .自发性小脑出血86例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2007，10（7）：52－53.

［7］吴承远，胡永生，刘玉光，等 .临床神经外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2001.530.

［8］李旻，杨期东，叶晖 .小脑出血44例临床分析及治疗选择［J］.脑与神经疾病杂志，2001，9（3）：149－151.

［9］柯春龙，余振华，金华伟 .自发性小脑出血的超早期显微手术治疗［J］.中华显微外科杂志，2008，31（5）：395.