骶骨骨折并发骶神经损伤的手术治疗

刘 辉

河南焦作市中站区人民医院 焦作 454191

骶骨骨折属于骨盆后环损伤，约占脊柱骨折的1%，占骨盆骨折的20%～30%，神经损伤是其最主要的并发症，发生率20%～60%［1－2］。作者回顾性分析本院2000－01－2010－01收治的32例并发骶神经损伤的骶骨骨折患者的手术治疗资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料入组32例并发骶神经损伤的骶骨骨折患者，其中男20例，女12列；年龄22～49岁，中位年龄38岁。受伤原因：车祸伤8例，高处坠落伤15例，挤压伤9例。Denis分型：I型（骶骨翼区骨折）12例，II型（骶孔区骨折）6例，III型（骶管区骨折）14例。骶神经损伤后临床表现：患侧下肢麻木、无力25例，性功能障碍20例，小便功能障碍32例，大便功能障碍19例，灼热样疼痛8例，痛觉过敏10例。所有患者下肢及会阴皮肤感觉均一定程度减弱，其中臀部、大腿后部20例，小腿外侧5例，足背7例，足底、足外侧缘30例，肛周、会阴10例。患侧踝关节、足趾屈曲、足外翻肌力减弱28例，跟腱反射减弱或消失32例，直腿抬高试验阳性3例，患侧肛门部反射减弱6例，骶骨区叩击痛阳性并向患侧下肢放射20例，下肢Tinel征阳性25例，梨状肌旋转试验阳性2例。并发损伤：失血性休克15例，尿道断裂10例，腰椎骨折5例，上肢骨折10例，膀胱破裂3例，胸外伤8例，腹部内脏损伤5例，颅脑损伤1例。

1.2治疗方法所有患者入院后首先进行休克及其他危及生命的严重并发症的治疗，待病情稳定后再进行手术。术前行骨盆X线片，骨盆CT扫描及三维重建检查，明确骨折的具体情况，以便制定手术方案。手术方案：患侧股骨髂行1／4～1／6体质量的牵引，经影像学检查骨折复位良好后，进行经皮重建钢板内固定；对骨折复位较差或影像学检查显示骶神经明显受压、骶孔小于正常的1／2时，同时进行后路骶神经减压术。本组32例患者中，20例进行单纯的牵引复位及经皮重建钢板内固定（A组），其余12例在前者的基础上行后路骶神经减压术（B组）。

1.3疗效评价标准骶神经损伤的运动功能分级参考周围神经损伤后运动功能分级标准［3］：M0：肌肉无收缩；M1：近端肌肉收缩；M2：近、远端肌肉均收缩；M3：所有主要肌肉能抗阻力收缩；M4：能进行所有运动；M5：完全正常。神经损伤修复疗效评价参考 Majeed等［4］的方法，该方法满分100分，评价内容包括疼痛（30分）、站立（36分）、坐（10分）、工作能力（20分）及性生活（4分）等5方面，其中≥85分为优，70～84分为良，55～69分为中，≤54分为差。

2 结果

2.1随访结果全组32例患者均获得随访，随访时间10～50个月，中位随访时间29个月，A组16例神经损伤完全恢复，3例部分恢复，1例未恢复；B组6例完全恢复，5例部分恢复，1例未恢复。根据Majeed评分标准，A组优8例，良8例，中3例，差1例；B组优4例，良5例，中2例，差1例。未见内固定松动或断裂、切口感染、骨折不愈合及双下肢明显不等长等手术并发症。

2.2 2组神经损伤的恢复情况见表1。

表1 2组神经损伤功能恢复情况比较 （n）

3 讨论

骶骨骨折临床上常见，通常与其他骨折或其他损伤同时发生，常见于车祸、高处坠落伤及受挤压伤的人群［1，5］。骶骨骨折通常并发骶神经损伤，而由于骶神经损伤的临床症状无特异性，加之其他严重并发症或休克等的掩盖，常在患者病情稳定后才被发现，从而延误了治疗［3－5］。因此，骶骨骨折的及早诊断及治疗对其预后非常重要。

骶骨骨折是否并发骶神经损伤的诊断通常需根据病史、临床表现、骨折的分型、影像学检查（X线片、CT、MRI等）等。当骶骨骨折并发其他部位严重损伤时，其所导致的骶神经损伤症状在初期常被掩盖，而等到其他损伤基本稳定后才显现出来，这造成了骶骨骨折及其并发的骶神经损伤的高漏诊率和误诊率。因此，遇到车祸伤、高处坠落伤及严重挤压伤等患者时，应在积极抢救的同时详细询问病情及受伤经过，同时对骶骨附近行详细检查，若发现局部压痛、血肿或变形以及运动、感觉神经功能障碍等症状，应考虑骶骨骨折及并发骶神经损伤的可能。Denis等［6］将骶骨骨折分为3型：I型，即骶骨翼区骨折，骨折通过骶骨翼，骶孔区和骶管未见损伤；II型即骶孔区骨折，骨折通过骶孔，可伴骶骨翼骨折，但不累及骶管；III型，即骶管区骨折，骨折通过骶管，可同时累及骶骨翼及骶孔区，该型最易导致骶神经损伤。目前骶骨骨折及其并发的骶神经损伤通常采用骨盆X线片、骨盆CT扫描及三维重建等多种方法相结合的综合诊断，其中MRI对神经软组织有较好的分辨率，易于发现骶神经的损伤［7－8］。本组病例结合病史、神经损伤的特异性表现及影像学检查资料，大多能够做到早期诊断。

目前，并发骶神经损伤的骶骨骨折的治疗方法争议较大，有学者认为应尽量采用保守治疗，认为骨折复位和骨盆稳定性恢复后采取保守治疗能够使大多数患者获得良好疗效；而有学者则认为应积极手术治疗，认为手术治疗能够及时解除骶神经受压，从而减少神经的器质性损伤，加快其功能的恢复。本组32例患者均接受了手术治疗，骶神经受压不明显的20例仅行单纯牵引复位及经皮重建钢板内固定术，骶神经受压明显的12例加行后路骶神经减压术，经过随访发现，取得较好疗效，且未见明显手术并发症的发生。本组结果显示：A组16例神经损伤完全恢复，3例部分恢复，1例未恢复；B组6例完全恢复，5例部分恢复，1例未恢复。根据Majeed评分标准，优12例，良13例，中5例，差2例。通过分析本组患者一般临床资料及治疗结果后发现，经皮重建钢板内固定术有利于骨折的复位和骶神经损伤的功能恢复，骶神经明显受压时需同时行骶神经减压术。

［1］田征，白靖平，锡林宝勒日，等 .骶骨骨折并发骶神经损伤的MRI诊断及临床应用［J］.中国修复重建外科杂志，2008，2（9）：1 096－1 099.

［2］Schweitzer D，Zylberberg A，Córdova M，et al.Closed reduction and iliosacral percutaneous fixation of unstable pelvic ring fractures［J］.Injury，2008，39（8）：869－874.

［3］陈红卫，赵钢生，张根福，等 .骶骨骨折并发骶神经损伤的手术治疗［J］.中国骨伤，2011，24（1）：69－71.

［4］Majeed SA.Grading the outcome of pelvic fractures［J］.J Bone Joint Surg Br，1989，71（2）：304－306.

［5］祝晓聪，庄科雄，黄伟，等 .骶骨骨折伴骶丛神经损伤手术治疗16例分析［J］.实用骨科杂志，2010，16（9）：678－680.

［6］Denis F，Davis S，Comfort T.Sacral fractures：an important problem.Retrospective analysis of 236cases［J］.Clin Orthop Relat Res，1988，227：67－81.

［7］孙海波，潘进社 .骶骨骨折并发神经损伤的诊断和治疗进展［J］.中国矫形外科杂志，2009，17（24）：1 866－1 867.

［8］白靖平，党耕町，锡林宝勒日，等 .陈旧性Denis II型骶骨骨折并发骶神经损伤的诊断与治疗［J］.中华骨科杂志，2004，24（9）：551－556.