儿童孤独症的早期筛查与诊断研究进展

李洪华，姜慧轶，杜 琳，王 冰，冯俊燕，王 伟，李 宁，段晓燕，贾飞勇

（吉林大学第一医院二部 儿科神经康复组，吉林 长春 130031）

儿童孤独症的早期筛查与诊断研究进展

李洪华，姜慧轶，杜 琳，王 冰，冯俊燕，王 伟，李 宁，段晓燕，贾飞勇＊

（吉林大学第一医院二部 儿科神经康复组，吉林 长春 130031）

＊通讯作者

孤独症（autism）是以社会交往障碍、沟通障碍、局限性、刻板性、重复性行为为主要特征的心理发育障碍。1943年Kanner首次正式报道了11例孤独症患儿，我国最早由南京精神病研究所陶国泰教授于1982年首次报道。根据美国精神障碍诊断与统计手册第四版疾病的分类（Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders，DSM-Ⅳ），孤独症属于广泛性发育障碍（Pervasive developmental disorder，PDD）的一个亚型，PDD包括儿童孤独症、Asperger综合征、Rett综合征、童年瓦解性精神障碍、未分类的广泛性发育障碍（PDD not otherwise specified，PDD-NOS）。随着近些年的临床观察和研究，提示儿童孤独症、Asperger综合征、PDDNOS为同一种神经精神障碍的不同分型，目前已将此三类统称为孤独症谱系障碍［1］（autism spectrum disorder，ASD）。

1980年以前，孤独症被认为是一种罕见疾病，而后，各国报道孤独症的发病率有显著上升趋势。最近的流行病学调查表明［2］，孤独症的发病率介于2／1000到6／1000，“2011孤独症研究国际合作发展论坛”有专家提出，在美国等西方国家，每110个儿童中就有一个患有孤独症。我国第二次全国残疾人抽样调查结果显示，我国0-6岁精神残疾（含多重）儿童占0-6岁儿童总数的1.10‰，约为11.1万人，其中孤独症导致的精神残疾儿童占到36.9%，约为4.1万人。孤独症以男孩多见，男女比例约为4-5∶1。

由于孤独症患儿社会适应能力、自我照顾能力、言语及非言语交流能力均较差，甚至有的终身不能回归社会，对个人、家庭以及社会都是一个很大的负担，而且孤独症的发病率逐年升高，日益引起了社会各界的关注。目前被认为是一种多因素、多基因遗传性疾病，环境因素为诱发因素。孤独症患儿诊断年龄偏大，仅少数在3岁以前明确诊断［3，5］。迄今为止尚无特效治疗方式，主要以康复干预为主。研究表明［4］早期合理系统化干预训练，绝大部分儿童会有不同程度的改善，部分患儿可能获得基本“痊愈”或基本具备自主生活、学习和工作的能力，“痊愈”率为3%-25%。因此早期筛查后给予早期诊断，并给予早期合理系统化干预训练，有助于改善患儿病情严重程度，并能够扩大公众对孤独症的认识，最终形成合理、完善的孤独症患儿康复指导公共体系，减轻个人、家庭和社会的负担，对和谐社会的发展具有重要意义。

1 早期筛查

1.1 婴幼儿期孤独症的临床表现

（1）社会交往质的障碍：其一，对人缺乏兴趣：抱起时全身发软或发硬，或拒绝拥抱；缺少情感反应，表情少，逗弄时不会或很少微笑；回避眼神对视，喂奶时不会望着母亲，6个月后不能分辨亲疏；能走路时，对周围人孰视无睹，甚至别人将他撞倒也旁若无人；愿意独处，自得其乐，对小朋友不感兴趣。其二，分享性注意缺陷：分享性注意是指对周围人、物、事注意的协调分配，孩子调整注视点，孩子和大人的注意力会聚在同一个注意对象上，和成人共享周围信息。包含要求性注意和表白性注意两类，要求性注意是指要达到什么目的，想要得到某件东西而示意，如用手指指向该物体。表白性注意是指对事物的简单评价，明白了对方的意思，感受某种体验所表现出来的外部特征。他人通过孩子目光的指向可判断他是在“想什么东西”还是“想要什么东西”，但别人很难从孤独症孩子的目光中判断他的精神状态。正常婴幼儿在9—14个月龄时就表现有分享性注意，孤独症患儿则没有［6］。年龄非常小或智龄非常小的孩子可以出现这方面的损害，但存在并不持久，而孤独症患儿的这种损害将持续至学龄期以后。

（2）言语及非言语沟通质的障碍［7］：缺乏咿呀学语；言语表达明显缺陷，说话年龄推迟，言语理解缺陷，对周围声音无反应，常以“耳聋”就诊；非言语的沟通姿势缺如，极少采用恰当的姿势或做出手势以说明自己的问题［6］，如许多孤独症患儿对别人用手的指点和点头摇头的表示毫不理会，不会用手指指示以表达自己的需求，而是牵着妈妈的手，将妈妈的手放在想要的东西上。

（3）刻板、僵硬的行为模式和兴趣：婴儿期易吵闹，只有在车中推着走，被抛着玩、听音乐等节奏感很强的声音才能安静下来，而有的特别安静，不吵不闹；特殊的兴趣：如拍手、摇晃身体、扭动手指、专心致志地看字母、数字，难以变换食物种类；缺乏想象力和创造力，模仿能力差，只会将玩具排成一排或分类，对复杂的、新颖的活动模仿能力差，典型表现为象征性游戏缺乏，象征性游戏是指是把一种物体想象成具有另外性质或特点的物体，分为三种形式，物体代换、假道具、想象中的物体。正常婴幼儿在12－15个月时即出现象征性游戏的内容，而孤独症患儿则有明显的象征性游戏缺陷［8］。

1.2 早期筛查工具

美国儿科学会发布了孤独症的早期筛查指南，并建议初级儿童保健医生应对9个月龄及以上全部婴儿进行ASD的筛查，并提出了三级筛查诊断程序［9］：初级保健筛查，一级筛查，二级筛查。

1.2.1 初级保健筛查 早期警示指标［9］：6个月后，不能被逗乐，眼睛很少注视人；10个月左右，对叫自己名字没反应，听力正常；12个月，对于言语指令没有反应，没有咿呀学语，没有动作手势语言；不能进行目光跟随，对动作模仿不感兴趣；16个月，不说任何词汇，对语言反应少，不理睬别人说话；18个月，不能用手指指物或用眼睛追随他人手指指向，没有显示给予行为；24个月，没有自发的双词短语；任何年龄段出现语言功能倒退或社交技能倒退。另外名字测试也是早期筛查孤独症的方法之一，正常1岁左右的婴幼儿会在3秒钟内对叫自己的名字作出反应，而孤独症患儿则往往不能通过该项测试。加利福尼亚大学研究者研究了2组婴儿，随访过程中，150名后期诊断为孤独症的患儿中有半数在1岁的名字测试中不能通过［10］。

1.2.2 一级筛查 主要用于儿童孤独症一级筛查的量表：（1）婴幼儿孤独症量表 （Checklist for Autism in Toddlers，CHAT）（英国）：该量表由Baron－Cohen等［11］于1992年编制，共14个项目，SectionA由9项问题组成，父母填写；Section B由5项问题组成，专业人员观察。诊断标准：明显高危儿童的标准：5个关键项目不能通过：包括有意向性用手指：A7和B4，眼凝视：B2，玩的一项：A5和B3。一般高危儿童的标准：5个关键项目不能通过：包括有意向性用手指：A7和B4，不满足明显高危儿童的标准。灵敏度为0.38-0.65，特异度0.98-1.0，针对18-24个月的儿童。（2）改良婴幼儿孤独症量表（modified checklist for autism in toddlers，MCHAT）（美国）：由 Robins等［12］于2001年编制完成，共23项，为CHAT父母问卷部分的扩充版（其中包括CHAT SectionA的9项），父母填写。诊断标准：“23项中3项阳性”或“6项核心项目中2项阳性”。灵敏度0.998，特异度0.94，针对16-30个月儿童。（3）改良婴幼儿孤独症量表修订版（modified checklist for autism in toddlers-revisedTM，MCHAT-RTM）及改良婴幼儿孤独症量表修正版随访访 谈 （M-CHAT-R Follow-up InterviewTM，MCHAT-R FUITM）（美国）：M-CHAT-RTM共20个项目，由父母根据儿童的情况予以填写，M-CHAT-R FUITM配合M-CHAT-RTM使用，此量表的应用需得到Diana Robins的允许，如果儿童筛查为阳性，选取M-CHAT-RTM未通过的项目进行访谈。诊断标准：“20项中3项阳性”或“BEST 7条中2项及以上阳性”。针对16-30个月龄儿童。（4）婴幼儿孤独症量表（Checklist for Autism in Toddlers-23，CHAT-23）（香港）：包含 M-CHAT问卷汉化版和CHAT Section B观察项目。诊断标准：“23项中6项阳性”或“7项核心项目中2项阳性”及“Section B中前4项有2项阳性”。问卷部分灵敏度0.99，特异度0.65，观察部分灵敏度0.74，特异度0.91，针对18-24个月儿童。（5）沟通与象征性行为发展量表（Communication and Symbolic Behavior Scales Developmental Profile，CSBS-DP）：包括7项内容：情感和目光对视；交流；肢体语言；声音运用；词汇运用；词汇理解；物体运用。由患儿父母或照顾者填写。针对6-24个月龄的儿童。

1.2.3 二级筛查 主要用于儿童孤独症二级筛查的量表 （1）孤独症行 为量 表 （autism behavior checklist，ABC）由Krug等于1978年编制，共57个项目，可归纳为5个因子，感觉，交往，躯体运动，语言，生活自理。每个项目分4级评分，总分≥53分提示存在可疑孤独症样症状，总分≥67分提示孤独症高度可能。灵敏度0.38-0.58，特异度0.76-0.97，适用于8个月-28岁的人群。（2）克氏孤独症行为量表（clancy autism behavior scale，CABS）由Clancy于1969年编制，共有14个项目，界限分为7分，该量表针对2-15岁孤独症的筛查，但该量表灵敏度不够理想，适当减低量表界限分有助于儿童孤独症的筛查［13］。（3）儿童孤独症评定量表（Childhood Autism Rating Scale，CARS）该 量 表 由Schopler于1980年编制，共15个项目，每个项目4级评分。总分＜30分为非孤独症，总分30-36分为轻至中度孤独症，总分≥36分为重度孤独症。该量表适用于2岁以上的人群。（4）2岁儿童孤独症筛查量表（screening tool for autism in two-year-olds，STAT）该量表由Stone等于1997年编制，包括12个项目，4个能区：互动性玩耍，寻求帮助，指向注意和动作模仿，每个能区1分，总分4分。敏感度0.92，特异度为0.85，适用于24-35个月儿童。（5）社会沟通能力问卷 （social communication questionnaire，SCQ）由Berument等于1999年编制完成，为ADI-R的伴随筛查工具，与ADI-R呈高度相关［14］，共40项，可分为三大领域（S、C、R）：S领域：社交互动领域（Social interaction domain），C领域：沟通领域（Communication domain），R领域：重复及刻板的行为模式领域（Restricted，Repetitive，Stereotyped Patterns of Benavior domain）。SCQ量表总分15分为截断值，灵敏度0.85，特异度0.75，针对学龄前期儿童ASD的筛查。

2 诊断

儿童孤独症主要依据详细而客观的病史，全面的精神检查，必要的心理评估，躯体、神经系统检查及必要的辅助检查并依据诊断标准作出诊断。（1）采集详细而客观的病史，详细了解患儿的生长发育过程，包括运动、言语、认知能力等的发育。然后针对发育落后的领域和让家长感到异常的行为进行询问，注意异常行为出现的年龄、持续时间、频率及对日常生活的影响程度，同时也要收集孕产史、家族史、既往疾病史及就诊史等资料。（2）全面的精神检查，主要采用观察法，对有言语能力的患儿应结合交谈，观察患儿对陌生环境、陌生人和父母离开时的反应；患儿的言语理解及表达能力是否与年龄相当，有无刻板重复言语、模仿性言语，是否能围绕一个话题进行交谈以及是否能听从指令；目光对视如何，能否利用手势动作、摇头、点头及面部表情进行交流；是否有同理心；是否对周围的物品和玩具感兴趣，玩具的使用方式及游戏能力如何；有无刻板动作、强迫性仪式性行为及自伤行为；患儿智力发育水平是否与年龄相当，是否有特殊能力等。（3）为了更好的了解儿童发展的水平，可选择适合于儿童的相关量表对其发育水平进行评定，可用于发育评估的量表有丹佛发育筛查测验（DDST）、盖泽尔发展诊断量表（GDDS）、波特奇早期发育核查表和心理教育量表（PEP）。常用的智力测验量表有韦氏儿童智力量表（WISC）、韦氏学前儿童智力量表（WPPSI）、斯坦福－比内智力量表、Peabody图片词汇测验、瑞文渐进模型测验（RPM）等。同时可选择适当的量表对儿童孤独症的症状进行评定，如上述各级筛查量表，从而协助诊断。（4）对儿童进行躯体、神经系统检查，以除外视、听觉等障碍对儿童交往和交流的影响，必要时可对儿童进行头颅CT，MRI，脑电图及染色体核型分析，脆性x染色体，遗传代谢病筛查等检查，用于寻找可能的病因及确定共存的躯体或神经系统疾病。

最后，依据上述资料及国际疾病分类－第10版（international classification of mental disorders-Ⅳ，ICD-10）及DSM-Ⅳ孤独症的诊断标准作出诊断。孤独症诊断访谈量表修订版（Autism Diagnostic Interview Scale Revision，ADI-R）：是一种以评定者为基础、标准化、半定式、专业人员用的访谈量表，共包括6个部分（应诊患儿的家庭背景、发现异常的时间和各种里程碑的发育情况、言语和交流、社交发展和游戏、兴趣和行为、多种非特异的行为和特殊技能），其中言语和交流、社交发展和游戏、兴趣和行为3部分与ICD-10、DSM-Ⅳ中儿童孤独症诊断标准关系最为密切，反映了儿童孤独症的3大类核心症状，是评定和判断儿童有无异常的关键，诊断标准：交往障碍A项：总分≥10分；交流障碍B项：有语言总分：≥8分，无语言总分≥7分；刻板行为C项：总分≥3分；发育异常D项：总分≥1分。孤独症诊断观察量表（Autism Diagnostic Observation Scale，ADOS）：该量表使用者需要经过培训，通过观察对儿童交流、交往、游戏、想象力进行评定，是一个标准化、半定式的评定量表，诊断标准：沟通障碍总分≥4分，相互性社会互动障碍总分≥7分，沟通障碍＋社会互动障碍总分≥12分。ADI-R及ADOS是目前国外广泛应用的辅助诊断量表，在许多国家被誉为诊断的“金标准”［15］。由于国外版权和需要国外WPS组织的专门培训，我国仅有少数单位刚刚开始应用。

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1007－4287（2012）11－2147－04

国家自然科学青年基金（81101454）；吉林大学“985工程”基地研究项目（2011）；吉林大学创新项目（2011）；吉林大学第一医院儿科发展基金（2012）

李洪华（1986-），女，住院医师，医学硕士，主要从事小儿神经与康复。

2011－10－22）