CTA及DSA在肾动脉狭窄病变诊断中的对比研究

宋庆宏，栗 力，张 燕

（1.天津市人民医院 血管外科，天津300191；2.天津市第四中心医院 妇产科）

肾动脉狭窄（RAS）所导致的肾血管性高血压，是继发性高血压常见病因之一，而动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（aherosclerotic renal artery stenosis，ARAS）占RAS的90%以上［1］，RAS的其他病因还包括肌纤维发育不良、多发性大动脉炎等。ARAS是一种慢性、进展性疾病，常导致肾功能不全和肾脏萎缩，最终导致终末期肾病［2］。研究显示，RAS是10%－15%的肾透析患者发生终末期肾病的原因［3］。我院自2008年5月到2010年6月共收治64例肾动脉狭窄的患者，均术前行肾动脉CTA检查，术中行DSA造影明确诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料 天津市人民医院血管科自2008年5月到2010年6月共收治64例肾动脉狭窄的患者64例中男47例，女17例，年龄19－82岁，平均年龄为68岁。术前行肾动脉CTA检查，介入治疗（动脉球囊扩张、支架置入术）行肾动脉DSA造影。

1.2 方法 CTA检查 患者空腹6－8h，扫描前30 min，服水500－1 000ml。对病人进行吸气闭气练习以避免由于呼吸运动在三维重建中出现波浪状伪影。扫描机器采用GE公司64排螺旋CT机，扫描条件：120kV、自动毫安、0.5s／rot扫描层厚0.625 mm，重建间隔0.625mm，螺距1.375。常规肾实质扫描层厚5mm，标准重建模式。使用非离子型对比剂欧乃派克300mg／ml总量100ml使用高压注射器经肘静脉注入，注射速度3ml／s。延迟时间选用智能跟踪激发（25－30s），扫描范围自肾上极至股总动脉分叉，扫描时间8－10s。

DSA检查改良Seldinger技术穿刺左侧肱动脉成功后置入5F动脉鞘管，沿鞘管送人Pigtail造影导管至腰1椎体水平主动脉内行非选择性血管造影证实双侧肾动脉开口水平。更换Cobra导管分别采用双侧肾动脉内手推造影，根据造影结果测量肾动脉狭窄程度。

1.3 分析 将获得的动脉期轴位图像数据传送至ADW4.3工作站进行影像后处理，分别行多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容积再现（VR）。CTA及DSA图像由二位有经验的影像诊断医师及血管科医师进行分析诊断。

狭窄程度分级标准：分别于CTA和DSA上测量血管最窄处和其远侧段的径线，根据公式：肾动脉狭窄程度＝（1－肾动脉最窄处血管内径／远端正常肾动脉内径）×100%计算肾动脉狭窄程度。0级：无狭窄；Ⅰ级：轻度狭窄，＜50%；Ⅱ级：中度狭窄，50%－75%；Ⅲ级：重度狭窄，76%－99%；Ⅳ级：闭塞。

2 结果

本组病例均获得了满意的MSCT肾动脉CTA轴位扫描及影像后处理图像，VR、MIP能够清晰地显示了肾动脉的数目、正常解剖及变异，MPR、MIP、VR能够清晰显示肾动脉主干及分支结构形态、钙化、狭窄程度以及肾脏本身的结构和病变，MPR、MIP能清晰地显示肾动脉主干及其2－4级分支［4］。64例患者共显示肾动脉128支，12个肾脏为多支动脉供血。DSA诊断肾动脉狭窄Ⅰ级13例，Ⅱ级16例，Ⅲ级44例；CTA诊断 Ⅰ级12例，Ⅱ级14例，Ⅲ级42例，Ⅳ闭塞2例。

CTA与DSA诊断完全一致者116支血管，9支血管狭窄程度CTA诊断评估过度，3支血管评估不足。以DSA检查结果为标准，计算敏感性为95.6%、特异性为85.4%、阳性预测值为83.6% 、阴性预测值为96.5%；假阳性率11.4%、假阴性率4.6%；准确率为91.3%。因此当不能确切病变时应采用血管造影来进一步明确诊断［5］。

3 讨论

动脉硬化性肾动脉狭窄是引起继发性肾性高血压最常见因素，早期发现肾动脉狭窄对继发性高血压的诊断及治疗均有很重要的临床意义，肾动脉CTA检查在肾动脉病变筛查中起到了重要作用。文献报道CTA诊断肾动脉狭窄的敏感性为92%－100%［6］，本组病例亦证实了这点。

3.1 多层螺旋CT 具有独特的探测器排列，在x、y、z轴上都具有很高的密度分辨率，达到各向同性，可以薄层重建。多层螺旋CTA成像技术属于无创性血管成像技术，对病人要求不高，仅需外周静脉注射非离子型造影剂，当靶血管内对比剂浓度达到峰值时启动扫描；获得的图像传输到工作站，利用工作站VR（容积再现）、MIP（最大密度投影）、MPR（多平面重建）等出众的后处理能力可多方位地观察血管及血管周围情况，提供血管内外影像信息，显示血管与邻近结构的关系，以及血管本身的病变、管壁钙斑、血管畸形等［7］。整个扫描过程时间短，操作简单；病人痛苦小，等候时间短，不需留院观察。

3.2 DSA 能够准确判断肾血管有无狭窄及狭窄程度，并且可以治疗；一直是诊断血管病变的金标准。但DSA仅能显示血管管腔内结构，对血管管壁结构、钙化显示较差；并且属于创伤性检查，存在一定的风险且费用高，不利于肾血管病变的筛选，只有在拟行肾动脉介入治疗患者中适用。

4 结论

CTA轴位扫描及影像后处理图像，MPR、MIP、VR能够清晰显示肾动脉主干及分支结构形态、钙化、狭窄程度以及肾脏本身的结构和病变，CTA可以多角度旋转观察，有利于发现肾动脉开口处狭窄。另外，由于CTA的相对无创伤性，安全可靠，对患者术前血管评价及术后对血管评价具有实用价值，值得推广应用，可作为肾性高血压筛查的首选方法。

［1］Safian RD，Textor SC.Renal artery stenosis［J］.N Engl J Med，2001，344（6）：431.

［2］Chrysochou C，Kalrep A.Epidemiology and natural history of atherosclerotic renovascular disease［J］.Prog Cardiovasc Dis，2009，52（3）：184.

［3］Guo HF，Kalra PA，Gilbertson DT，et al.Atherosclerotic renovascular disease in older US patients starting dialysis，1996to 2001［J］.Circulation，2007，115（1）：50.

［4］Rankin SC.CT angiography［J］.Eumpean Radiol 1999，9：297.

［5］Vanden Berg D T，Deinum J，Postma C T，et al.The efficacy of renal angioplasty in patients with renal artery stenosis and flash oedema or congestive heart failure：a systematic review［J／OL］.Eur J Heart Fail，2012，3（28）：［Epub ahead of print］

［6］Steinwender C，Schtzenberger W，Fellner F，et al.64－Detector CT angiography in renal artery stent evaluation：prospective comparison with selective catheter angiography［J］.Radiology，2009，252（1）：299.

［7］Trkvatan A，Ozdemir M，Cumhur T，et al.Multidetector CT angiography of renal vasculature：normal anatomy and variants［J］.Eur Radiol 2009，19（1）：236.