腹部手术后肠瘘45例护理要点

包苏娟

(浙江金华市中心医院 321000)

肠瘘是腹部手术后最严重的并发症之一，一经明确诊断即应行禁食、胃肠减压、控制感染、营养支持、纠正内环境紊乱及保持腹腔引流通畅等治疗。我院自2001年1月至2010年1月共收治肠瘘患者45例，通过积极治疗和精心护理，获得满意效果。现将护理要点介绍如下：

1 临床资料

45例中，男39例，女6例；年龄25～83岁，平均56岁。本组肠瘘均为外瘘，其中十二指肠瘘20例(44.4%)，结肠瘘7例(15.6%)，小肠瘘5例(11.1%)，胃肠吻合口瘘4例(8.9%)，阑尾残端瘘3例(6.7%)，直肠瘘3例(6.7%)，回结肠吻合口瘘2例(4.4%)，输入输出襻吻合口瘘1例(2.2%)。24例(53.3%)经手术治疗，其中22例治愈（1例瘘复发经保守治疗而愈），1例死于感染，1例肝、胃、空肠破裂合并胫骨骨折患者予肠切除后发生肠瘘，转入我院行肠吻合口修补术等，最终死于严重感染及多脏器功能衰竭；21例(46.7%)行非手术治疗，治愈17例，3例恶性肿瘤患者死于肿瘤晚期全身衰竭，1例车祸患者死于急性呼吸窘迫综合征及严重腹腔感染。

2 护理

2.1 心理护理 腹部手术后发生肠瘘对患者来说是个很大的打击，尤其是需要再次手术者。对疾病预后和巨额医疗费用的担忧，以及疾病折磨造成的身心痛苦，易使患者产生悲观绝望的心理，丧失治疗信心。根据患者的年龄、性别、文化程度，有的放矢地做好心理护理，耐心讲解与疾病相关的知识，介绍同类成功病例，讲解现代医学在治疗肠瘘上取得的进步。鼓励家属多关心、陪伴患者，帮助其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。本组1例多发瘘患者（系十二指肠残端瘘和胃肠吻合口瘘）因病程较长，从外院转入后一直拒绝治疗，意志消沉，甚至企图拔除引流管及输液管。详细询问后得知，患者为了治病已欠下不少债务，害怕疾病无法治愈而人财两空。护士及时给予解释、疏导和鼓励，在治疗护理上尽量考虑患者的经济承受能力，还给患者买日用品，使其深受感动，逐渐打消顾虑，并积极配合治疗痊愈出院。

2.2 评估渗出液量和性质，监测水、电解质变化 肠瘘可引起大量消化液的丢失（尤其是高位高流量瘘），造成水、电解质及酸碱平衡紊乱。护理过程中应密切监测患者生命体征，注意有无皮肤黏膜干燥、口渴、倦怠等脱水症状，准确记录24h出入量。了解肠液丢失情况，计算方法是将24h腹腔冲洗引流量减去冲入量。瘘口肠液溢出较多时，亦应计算在内，计算方法为一块毛边纱布（大小为10cm×12cm×8cm）完全湿透含渗出液12～15ml，一次性棉垫湿透后的重量减去未使用前的棉垫重量即为肠液渗出量。观察腹腔引流液及瘘口渗出液的性质，分析肠瘘的部位，便于治疗和护理，观察腹部体征变化，以了解疾病的转归。动态监测血气分析、血生化等实验室检查，以了解内环境紊乱纠正情况。

2.3 引流管的护理 发现肠瘘时腹腔内通常潴留较多积液，瘘口周围水肿，感染严重，若不及时引流可致腹腔脓肿及全身性感染，甚至死亡。保持腹腔引流管通畅至关重要，充分的引流既可控制感染，也有利于肠瘘的愈合[1]。肠瘘患者通常有多根引流管，为了明确其所在位置及作用，护士在每根引流管上做好标记，并妥善固定保持引流通畅。保持引流管口及瘘口周围皮肤清洁、干燥。本组3例患者发生瘘口周围皮肤湿疹，通过及时清除流出的肠液、粪便，局部涂以氧化锌软膏及红外线灯照射后湿疹治愈，未发生皮肤糜烂。

2.4 营养支持疗法的护理 完全胃肠外营养（TPN）可提供人体所需的各种营养素，使小肠瘘的漏出量减少80%，使瘘口自然闭合率达到70%，已成为治疗肠瘘的主要措施之一。但长期应用TPN可发生中心静脉导管并发症，而肠内营养（EN）更有利于改善患者的营养状态，维护肠黏膜的屏障功能。因此，一旦感染得到控制、部分肠道功能恢复，应及时停用TPN，从肠外营养（PN）+EN逐渐过渡到EN。2.4.1 完全胃肠外营养的护理 中心静脉置管前，应向患者解释营养支持对治疗的重要性，减轻其对置管的恐惧，取得患者的配合。置管后24h内应观察有无气胸、血胸等并发症。穿刺部位用碘附消毒每日1次，并用无菌敷料覆盖，观察局部有无感染迹象。在净化台内配制营养液，严格执行无菌操作，并注意有无配伍禁忌，溶液在24h内用微泵匀速输入，输液时不能经该导管抽取血标本或注射药物，每日更换输液器。观察病情变化，注意有无代谢方面的并发症，如低血钾、代谢性酸中毒等。遵医嘱抽取血生化标本、测尿糖、收集24h尿标本测尿素氮计算患者每日的氮平衡。拔管时常规消毒穿刺点，用敷料轻压数分钟，并剪下导管头端送培养。本组未发生中心静脉导管及代谢方面的并发症。

2.4.2 肠内营养的护理 对于十二指肠的高位瘘，可从瘘口插入胃管至空肠，或作空肠造口插管注入流质饮食，利用瘘以下的小肠段消化吸收。对于低位肠瘘，则需利用瘘以上的肠段吸收营养，可采用鼻胃管或鼻肠管持续滴入要素饮食[1]。营养液宜新鲜配制，严格保持液体洁净，防止污染。用量和浓度宜从小到大，可先将1/2浓度的营养液以40～60ml/h的速度持续滴注，滴注速度每8h增加25ml，直至达到100～125ml/h。以后每8h增加滴注液浓度，直至3/4浓度或全浓度，达到患者能耐受并满足营养要求的速度和量。输注前将营养液复温至37～40℃，避免温度过低引起肠道功能障碍。每次滴注前后或检查胃残留液后用温开水冲洗饲管，以防堵塞，滴完营养液后用无菌纱布包扎管口，以防细菌污染。观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不良反应，症状轻者可控制滴入量及速度，症状重者暂时停用。本组5例患者在管饲初期出现轻度胃肠道不适，经控制滴入速度及减少滴入量后症状缓解。每周测定血清电解质、血浆白蛋白1次，测定血肌酐、尿素氮、钙、镁、磷2次，病情稳定后延长监测间隔时间。

2.5 并发症的预防 肠瘘患者因高热、禁食、长期卧床、机体消瘦、抵抗力下降等原因，易出现口腔、皮肤、肺部并发症，故应做好基础护理。高热者遵医嘱予以物理降温或药物降温，每4h测体温1次，及时更换浸湿的衣裤、被单。给予口腔护理每日2次，观察口腔黏膜的变化，预防口腔炎的发生。长期卧床者可睡气垫床，保持床单清洁、干燥、平整，定时翻身拍背，按摩受压部位，并用红外线照射，预防褥疮的发生。指导患者有效咳嗽，每日行肺部叩击、雾化等物理疗法，以防坠积性肺炎的发生。通过护士的精心护理，本组病例均未发生上述并发症。

[1] 赵伟华.肠瘘病人的护理要点[J].中国初级卫生保健，2007，21（5）:79.