闭合性跟骨结节水平骨折12例内固定治疗效果

楼方勇 朱保金

(浙江诸暨市中医医院 311800)

跟骨结节水平骨折是指跟骨后结节撕脱骨折，Thompson征阳性（俯卧位，捏小腿三头肌时踝不动）的患者[1]。因跟腱附着于跟骨后结节，若结节骨折向上移位不予理想复位，可造成腓肠肌松弛，从而妨碍足跟及足趾的正常功能。我院于2008年3月至2011年1月对12例跟骨结节水平骨折患者应用无头加压螺钉结合钢丝张力带内固定治疗，疗效满意，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组12例，男性4例，女性8例；年龄20～69岁，平均40岁，均为闭合性骨折。致伤原因：低处坠落伤，足前部落地或踩空。主要临床症状为患足跟、踝周围肿痛，活动受限。检查见Thompson征阳性，经跟骨正侧位X线片明确诊断。受伤至手术时间：7～12天，平均8.5天。

1.2 手术方法 采用腰麻，取俯卧屈膝30°位，手术区常规消毒铺巾，驱血，上止血带，跟腱外侧至跟骨结节外侧短弧形切口[2]，长约8.0cm，切开皮肤，直至跟腱腱鞘、骨膜外。将切口远端皮肤连深筋膜向后内侧稍做锐性剥离，保护跟腱在跟骨结节附着部，充分显露跟骨结节及跟腱的远端1/3，见跟骨结节撕脱骨折，向上移位，跟腱张力消失，骨折块跟腱腱膜包裹完全。以布巾钳牵拉跟腱掀起骨折块，清理骨折端瘀血，复位骨折块，并以无头加压螺钉导针一枚及直径1.5mm克氏针二枚呈倒“品”字型固定骨折块。C型臂X光机侧位透视示骨折线位良好，导针位置良好（螺钉导针尽量与骨折线垂直，深度不超过跟骨腹侧皮质）。再以腰穿针在跟骨结节骨折线远处水平开骨孔，并引导钢丝与克氏针作“8”字绑扎，咬除多余克氏针并折弯向前。最后，在无头加压螺钉导针引导下测量深度，置入相应长度的无头加压螺钉，加压，螺钉钉尾完全埋入骨折块，退出导针。见活动踝关节固定确切，跟腱张力恢复正常，松止血带，彻底止血，缝合切口，包扎。

1.3 术后处理 术后不予石膏外固定，常规应用抗生素3～7天，平均3.7天。术后第一天开始不负重踝关节主动行屈伸功能锻炼，至术后3周部分负重（扶拐）行走，8周复查X线摄片如骨折愈合良好，可去拐行走。

2 结果

术后获随访平均14个月。仅1例出现1.2cm×0.2cm大小条状皮肤坏死，经换药后愈合，可能与术中电刀止血时烫伤皮肤有关；余病例手术切口均愈合良好。骨折全部愈合，无移位、断钉、脱钉等并发症。术后8～12个月取出内固定物，采用Maryland评分标准评定足部功能，优9例，良2例，差1例。

3 讨论

3.1 跟骨结节水平骨折发生机制及特点 跟骨是足部最大的附骨，形态较复杂，呈不规则的长方体。跟骨结节是跟骨后方的重要结构，有跟腱附着。当足踩空或低处跌落足前部着地时，腓肠肌受到牵拉引起强烈收缩，使跟骨结节撕脱骨折，从而跟腱止点上移，导致腓长肌和比目鱼肌的肌力减弱，跨踝关节的小腿肌肉不能正常发挥作用。

3.2 骨折复位及固定方式的选择 基于跟骨结节水平骨折发生机制和特点，为达到踝关节、足部理想的功能效果，选择治疗方法须符合以下原则：解剖复位，坚强内固定，早期活动。目前，大致有三种方法：①闭合复位屈膝30°垂足位长腿石膏固定：手法闭合复位由于跟腱强大的牵拉多达不到解剖复位，难以恢复跟腱的张力，从而影响腓肠肌的肌力、踝关节功能。②微创撬拨复位克氏针内固定加石膏外固定[3]:此法虽能达到微创复位固定的效果，但克氏针在撬拨骨折块复位时，极易引起骨折块再骨折，且石膏外固定后不能进行早期功能锻炼，易引起踝关节僵硬、“垂足”畸形等。③手术切开复位单纯克氏针或普通加压螺钉内固定：复位精准是此术式的优点。克氏针或普通加压螺钉能固定骨折块，但不能拮抗跟腱对骨折块的牵拉，术后多需加长腱石膏外固定，失去了早期功能锻炼的机会。此外，普通加压螺钉固定骨折块还有一缺点：术中须埋头处理，极易致骨折块再骨折，若不埋头处理，易致穿鞋疼痛、皮肤破溃。切开复位无头加压螺钉结合钢丝张力带内固定治疗跟骨结节水平骨折的手术设计克服了以上方法的不足，完全符合解剖复位、坚强内固定、早期活动的原则。

3.3 无头加压螺钉结合钢丝张力带内固定的优缺点 优点：①通过钢丝张力带固定骨质块（或跟腱），对抗跟腱对跟骨结节骨折块的极大部分拉力，为术后不用长腿石膏固定、早期功能锻炼提供了力学基础；②无头加压螺钉的导针引导置入和自攻加压钉头设计，能精准加压固定跟骨结节骨折块，促进骨折愈合。③无头加压螺钉的自动埋头设计，在螺钉置入时不需对骨折块扩孔埋头处理，不易引起骨块的再骨折，且钉尾自动埋入骨内，不会刺激跟后皮肤引起破溃，也不会引起患者穿鞋不便及跟后痛[4]。④手术操作简单易行，不需要特殊器械，在基层医院均可开展。⑤一般8～12个月去除内固定，松质骨已牢固愈合，不易发生再撕脱。缺点：术中在“8”字绑扎钢丝时，须掀起跟腱下1/3皮瓣，容易引起皮肤坏死[5]。

3.4 手术注意事项 ①关于手术时机：以跟踝部肿胀消退、皮肤发皱为标准[6]，一般选择在伤后7～10天进行手术切开复位内固定。②关于手术切口及组织分离：选择跟腱外侧短“L”型切口，以免引起粘连、瘢痕，影响患者穿鞋；组织分离时，应采用深筋膜剥离，不行皮下剥离，以免引起皮肤坏死。③关于术中复位：以布巾钳牵引跟腱复位骨折块，忌用布巾钳直接牵引骨块。④关于术中固定顺序：一般先进行跟骨结节骨片(或跟腱)钢丝张力带固定，然后再对骨折块进行埋头螺钉加压固定。

［1］陈红卫，赵品益，赵胜春，等.跟骨结节骨折并跟腱止点撕脱骨折1例报告［J］.中医正骨，2009，21(1):77-78.

［2］涂淑强，黄科棣，帅永明，等.切开复位螺钉钢丝内固定治疗跟骨结节骨折［J］.中国矫形外科杂志，2010(10):877-878.

［3］朱轶，王骏飞，陈一心，等.影响跟骨骨折手术治疗效果的相关因素［J］.实用骨科杂志，2010，16(10):770-772.

［4］梁卫东，王宏伟，范文进，等.微创空心螺钉内固定治疗跟骨结节骨折17例分析［J］.中国煤炭工业医学杂志，2010，13(9):1288-1289.

［5］马春雨，邱红梅.跟骨骨折内固定术后皮肤坏死［J］.浙江创伤外科，2010，15(4):543-544.

［6］金永明，陈锦平，黄亚增.围手术期治疗对跟骨骨折内固定切口愈合的影响［J］.浙江创伤外科，2009，14(5):445-446.