不同内固定方式治疗老年股骨转子间骨折效果比较

杨洪钱

(浙江淳安县第二人民医院 311719)

髋部骨折是老龄患者常见的骨科创伤，股骨转子间骨折的发生率较高。国内外专家均提倡手术治疗，包括髓内固定、髓外固定和关节置换等，内固定是转子间骨折治疗的主流。本文就我院应用动力髋螺钉(DHS)与股骨近端带锁髓内钉(PFN)治疗股骨转子间骨折的效果进行比较，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年7月至2010年8月我院收治96例股骨转子间骨折患者，男52例，女44例；年龄60～88岁，平均75岁。骨折部位：左侧54例(56.2%)，右侧42例(43.8%)。骨折按Evans分型：I型20例(20.8%)，Ⅱ型25例(26.0%)，Ⅲ型26例(27.1%)，Ⅳ型25例(26.0%)。骨质疏松按Singh分级：3级及以下24例(25.0%)。骨折原因：平地跌倒伤72例(75.0%)，车祸伤24例(25.0%)。按内固定方式的不同分为DHS组50例和PFN组46例。

1.2 手术方法 患者入院后均行下肢皮牵引，重量为4kg，2～7d后择期予手术治疗。采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰卧位手术。DHS组采取伤侧髋外侧直切口，沿股外侧肌间隙分离达股骨外侧，显露大转子和骨折端，选择大转子下方约2cm前后1/2处拧入动力髋螺钉(AO公司生产)，钢板于股骨外侧用皮质骨螺钉固定，冲洗并放负压引流后逐层关闭切口。 PFN组从大转子顶点向头侧切开，长5～8cm。沿臀中肌肌纤维方向分离肌层，显露大转子。正确的入点是在大转子顶端前1/3和2/3交界处，并用空心骨锥开孔。在C臂引导下置入导针，扩髓，将股骨近段髓内钉(Smith-Nephew公司生产)插入合适深度，再于转子外下做一切口，用近远端锁钉固定。术后第一天即开始进行膝、踝关节功能锻炼，术后48h拔出负压引流管，摄X线片，并尝试让患者采用坐位姿势。应用低分子肝素钙注射液0.4ml，每日1次。逐渐进行屈膝、屈髋活动，14d拆线，根据骨折愈合情况指导功能锻炼。

2 结果

94例(97.9%)获得随访10～36个月，平均20.4个月；余2例(2.1%)死亡，其中1例因卧床导致肺部感染、呼吸衰竭而死，1例因栓塞致死。术后早期发生血肿、脂肪液化各2例(各2.1%)，经引流、换药和抗生素治疗后切口愈合，未见其他并发症。手术时间：DHS组85～160min，平均90min；PFN组60～90min，平均65min。平均出血量：DHS组350ml，PFN组150ml。平均骨折愈合时间：DHS组3个月，PFN组2.5个月。总体上，与DHS组比较，PFN组平均手术时间和骨折愈合时间短，平均出血量少。

3 讨论

滑动髋螺钉钢板和髓内钉是股骨转子间骨折常用的内固定材料，但转子间骨折治疗的理想内固定尚没有共识。成功治疗股骨转子间骨折除了需要满意的复位，还需正确使用内植入固定物，以期获得稳定的固定。骨折部的稳定程度取决于以下几个因素：骨骼的强度、骨折块的几何形状、内固定物的种类、骨折复位程度和内固定物的选择及放置等。

DHS突出的优点在于结构牢固，具有滑动加压功能，其独特的设计能将作用于股骨头的力分解为使骨折移位的内翻剪切力和使骨折相嵌插稳定的压缩力，从而增加骨折部的稳定性，促进骨折愈合。DHS的滑动加压作用主要靠完整的外侧壁作为支点，使两骨折端靠拢，而外侧壁不完整则失去阻挡，股骨近端外移，股骨干内移。外侧壁不完整的骨折主要包括反转子间骨折、横行的转子间骨折和外侧壁冠状位骨折线的骨折。Haidukewych等[1]认为，对于外侧壁不完整的骨折，PFN等髓内固定器械具有更好的优势。

Kaplan等[2]推荐稳定性转子间骨折以DHS或髓内钉固定。对于不稳定性骨折，我们选择髓内钉固定，从生物力学上讲其更坚固，更适合预防不稳定的骨折塌陷。另外，有证据表明髓内钉有利于患者早期活动，早期恢复步行能力，减少出血量，缩短手术时间[2]。

[1]Haidukewych GJ.Intertrochanteric fractures:ten tips to improve results[J].J Bone Joint Surg Am，2009，91：712-719.

[2]Kaplan K，Miyamoto R，Levine BR，et al. Surgical management of hip fractures:an evidence-based review of the literatures.II:Intertrochanteric fractures[J].J Am Acad Orthop Surg，2008，16：665-673.