腹腔镜下根治性胃切除术治疗进展期胃癌30例

唐 岩 章卫桥

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( 1浙江余姚市第二人民医院 315400; 2余姚市人民医院)

近年来，我们在腹腔镜下行根治性胃切除术治疗进展期胃癌30例，获得较满意疗效，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 2006年3月至2011年3月两院共同收治进展期胃癌30例，均无远处转移、后腹膜淋巴结肿大及早期癌，经手术探查无巨大肿瘤侵犯周围脏器。其中男19例，女11例；年龄36～78岁，平均55岁；贲门癌14例(46.7%)，幽门癌16例(53.3%)。

1.2 手术方法

1.2.1 根治性远端胃大部切除术9例(30.0%) 沿横结肠边缘用超声刀离断大网膜，左至结肠脾曲，右至肝曲，向上切除横结肠系膜前叶及胰腺包膜，清扫结肠中动脉及肠系膜上静脉周围淋巴结，解剖胃网膜右动静脉，根部上钛夹后切断，并清扫周围淋巴结。右上腹纵切口5cm进腹，放切口保护圈，切除远端胃，手工做毕I式吻合，冲洗腹腔，放置引流管后关腹。

1.2.2 根治性近端胃大部切除术14例(46.7%) 同前自横结肠中部向脾曲离断大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜，根部切断胃网膜左动静脉，暴露胃脾韧带，用超声刀贴近脾门清扫至贲门，清扫淋巴结，切断前后迷走神经干。取上腹正中切口5～7cm，于贲门上方3cm处用荷包钳切断食管，放置抵钉座，将胃拖出腹腔外，远端距肿瘤6cm横断胃，置入圆形吻合器从胃后壁穿出行胃食管吻合术。

1.2.3 根治性全胃切除术7例(23.3%) 常规腹腔探查后，游离全胃(取顺式或逆式切除)、处理血管、清扫淋巴结方法同根治性远端胃次全切除术，脾胃韧带用超声刀离断。取上腹正中切口，长5～6cm，将胃提出腹腔外，剥除横结肠中段大网膜及系膜前叶至胰腺下缘，距贲门口上方2～3cm做荷包，切除全胃，常规用吻合器行食管空肠Roux-y吻合术，放置一条右上腹腔引流管。

1.3 结果 30例患者手术均获成功，术中、术后未发生并发症，近期疗效良好。根治性近端胃大部切除术：平均手术时间202min，平均清扫淋巴结l4.8枚，平均术后肛门排气时间(3.4±1.1)d。根治性远端胃大部切除术：平均手术时间185min，平均清扫淋巴结16.6枚，平均术后肛门排气时间(3.1±1.3)d。根治性全胃切除术：平均手术时间220min，平均清扫淋巴结20.5枚，平均术后肛门排气时间(3.9±1.4)d。

2 讨论

腹腔镜下进展期胃癌根治术在操作上有一定的难度，限制了该术式的广泛开展。根治性切除术的概念包括以下几方面：①充分切除原发灶及罹患的周围组织器官，保证足够的切缘(肿块型＞4cm，浸润型＞5cm)。②彻底清除胃周淋巴结，尽管关于淋巴结清除范围在东西方存在较大争议，但多数研究显示D2根治术（D2表示手术范围，淋巴结清扫至第二站淋巴结，胃切除范围有远端、近端和全部）。能明显提高进展期胃癌的长期生存率[1-2]。新版的日本胃癌治疗规约将D2根治术定为胃癌的标准根治术，并要求根据肿瘤的部位和手术方式选择不同的淋巴结清扫范围，这也是腹腔镜胃癌D2根治术的难点所在。术者需熟悉胃周微创解剖的特点，即胃后壁筋膜与胰腺前后叶、横结肠系膜前叶及胃周血管间筋膜移行的关系，务必在正常的解剖平面进行手术，这样方能保证淋巴结清扫的顺利实施，减少并发症的发生[3]。③完全消灭腹腔内脱落的癌细胞[4]，术中尽量做到坚持和开腹手术一样的肿瘤根治性原则，包括足够长度的切缘、争取达到D2根治术淋巴结清扫、整块切除肿瘤及周围组织、非接触原则及完全消灭腹腔内脱落的癌细胞。

胃的离断大部分在腹腔外进行，减少了腹腔感染及肿瘤细胞脱落种植的机会。应沿特定的筋膜间隙对胃周进行淋巴清扫，尽可能减少出血量，以最终保证肿瘤块的整块切除。主要手术方法：①幽门下淋巴结：提起胃仔细观察沿胃膜右静脉干直至中心的部位，再在胰十二指肠前下静脉外侧的位置或胃十二指肠静脉处的位置进行结扎，注意胃网膜右动静脉的结扎要分开进行。②肝十二指肠韧带淋巴结：从肝门处用直角拉钩拉起，以显露肝十二指肠韧带，剪开胆总管右侧的腹膜，一直向上至胆囊管下，再向左上方近肝门的地方剪开肝蒂前面被膜及下1/3部的小网膜。接下来，剪短肝十二指肠韧带内侧的腹膜。③腹主动脉旁淋巴结：打开十二指肠侧腹膜，推开胰腺头部，以暴露腔静脉和腹主动脉，清扫淋巴结，分离大小网膜，再清扫腹左动脉左侧的食管淋巴结。

我们认为，随着腹腔镜手术经验的积累和技术的提高，手术效果日趋满意，只要选择合适病例，术中严格遵守标准的根治范围和无瘤原则，采取相关的保护措施，腹腔镜辅助行进展期胃癌根治术是安全可行的。该术式需求量有逐年上升的趋势，但就目前情况来看经验还不够，对于进展期的胃癌案例，还需进行随机对照研究。

[1] 徐关根，许国权.腹腔镜辅助下胃癌D2根治术治疗进展期胃癌48例临床分析[J].浙江医学，2011，33(8):1223-1225.

[2] 陈凛，王宁，卫勃.腹腔镜胃癌根治术进展[J].中华普外科手术学杂志(电子版)，2010，4(2):20-22.

[3] 吴涛，李国新，丁白海，等.腹腔镜下远端胃癌根治术中胃背系膜及系膜间隙的解剖形态特点[J].中国临床解剖学杂志，2007，25(3):25l-254．

[4] 王自强，余佩武，蔡志民，等．腹腔镜与开腹远端胃癌根治术同期临床对比研究[J].中国实用外科杂志，2006，26(5):359-363．