耳内镜下Nd：YAG激光鼓膜造孔治疗分泌性中耳炎76例

孙伟忠 赖余胜

分泌性中耳炎(secretory otitis media,SOM)是以鼓室积液和听力下降为主要临床特征的中耳非化脓性炎症，治疗不当可遗留听力障碍。本科自2007年10月起，采用耳内镜下Nd：YAG激光鼓膜造孔术治疗SOM 76例，取得较好疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 SOM患者76例(121耳)，其中男性36 例、女性40 例；年龄21～76岁，平均47.6岁；病程20 d～9个月。均无耳毒性药物应用史、噪声接触史、头部外伤及耳聋家族史。26例发病前有上呼吸道感染史，22例有鼻-鼻窦炎史，6例有飞机乘坐史，4例有鼻咽癌放疗史，其余患者无明显诱因。52例有1～3次鼓膜穿刺抽液史，3例曾作鼓膜切开置管术。纯音听阈：传导性聋68例(108耳)，混合性聋8例(13耳)；0.5、1.0、2.0 kHz平均听力损失25～29 dB 29耳，30～39 dB 57耳，>40 dB 35耳；气骨导差为15～40 dB。声导抗：B型 95耳，C型 26耳。

1.2 方法 Nd:YAG激光仪(JG3-100型)的波长1.064 μm；光纤末端输出功率0～100 W，可调。治疗时功率15～20 W，持续时间约1 s。将光纤插入直径约2 mm、长约20 cm的空心金属管中固定，光纤末端超过金属管远端1～2 mm。直径2.7 mm 0°硬管耳内镜及图像处理系统。

患者取坐位，1%丁卡因表面麻醉鼓膜。经耳内镜窥清鼓膜，将激光光纤与鼓膜准确接触。选择鼓膜前下或后下象限，启动激光，击穿鼓膜后迅速做后撤动作；窥清鼓膜造口后，在造口边缘照射0.5～1.0 s，至形成2～3 mm穿孔，此时可见鼓室内液体沿造口溢出；用吸引器充分吸除鼓室内积液。术毕，外耳道口放置消毒棉球。术后应用抗生素1周，并嘱患者捏鼻鼓气。若有变应性鼻-鼻窦炎，予布地奈德鼻用激素喷鼻，口服糖皮质激素。

1.3 疗效评定标准[1]治愈：耳内闭塞感、耳痛等症状消失，穿孔愈合，言语频率平均纯音听阈<25 dB，鼓室导抗图恢复至A型或As型，随访3个月无复发；好转：耳部症状减轻，言语频率气导听阈较治疗前降低l5 dB以上或恢复正常，鼓膜颜色接近正常，鼓室导抗图呈C型；无效：临床症状及听力无明显改善，鼓室内仍有积液或治疗后3个月内复发。

2 结果

术后1周开始随访，每隔3 d 1次，直至鼓膜愈合。复查纯音听阈及声导抗，6例(10耳)鼓膜造口愈合后仍有积液，再次激光造孔。术后3个月复诊，治愈 84耳(69.4%)、好转21耳(17.4%)、无效16耳(13.2%)。造口鼓膜全部愈合，平均愈合时间为(19.3±6.7) d，最短7 d，最长32 d。除5例术中感觉疼痛较重外，其余仅有轻微疼痛感。术中及术后未发生眩晕、中耳出血、感染及感音神经性聋等并发症。

3 讨论

SOM的治疗关键是清除中耳积液，改善中耳通气、引流。激光造孔术作为一种微创技术治疗SOM较为盛行[2]。唐旭兰等[3]应用CO2激光鼓膜造孔术治疗SOM，近期疗效较好。本组采用耳内镜下YAG激光鼓膜造孔，随访3个月，总有效率达86.8%。复发原因主要是治疗期间未能有效解除病因，包括局部放疗致咽鼓管功能不可逆性损伤，变应性鼻-鼻窦炎及上呼吸道感染致咽鼓管堵塞等。我们认为，采用耳内镜系统行激光造孔术具有如下优点：①视野清晰，定位精准；②操作方便，患者痛苦小；③操作安全，并发症少；④通过图像采集系统可对手术过程进行录像、摄像及数码处理存储，有利于复查对比，为科研、教学提供资料。

该手术仍须完善的方面包括：①因一手持镜，激光、吸引单手操作，激光产生烟雾及吸引积液时，易污染镜头，影响成像；②耳内镜下构成的二维图像，立体效果较差，需术者反复训练，以免影响激光定位及深度控制；③部分患者仍因鼓膜造口过早愈合，需再次手术。因此，如何延长造口愈合时间仍是需要探讨的问题。陈湘晖等[3]认为，激光造孔大小与愈合时间成正比，1.0 mm直径造孔5～7 d愈合，2 mm 造孔4～5周愈合，3 mm造孔可保持2～3个月以上。Kanemaru等[4]研究发现,5-氟尿嘧啶油膏具有延迟鼓膜穿孔愈合的作用。我们观察造孔2～3 mm大小时，平均愈合时间为(19.3±6.7) d。

[1]陈湘晖，赵素萍，冯永，等.影响Nd:YAG激光造孔治疗分泌性中耳炎疗效的临床分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志.2006,12(4):313-314.

[2]李希平,戴海江,牟文清.分泌性中耳炎的治疗现状与思考[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2007,14(8):467-469.

[3]唐旭兰， 周慧群， 殷善开.CO2激光鼓膜造孔术治疗分泌性中耳炎的近期疗效观察[J].听力学及言语疾病杂志,2010,18(5):499-500.

[4]Kanemaru S，Nakamura T，Yamashita M， et al.5-Fluorouracilointment for the treatment of otitis media with effusion[J].Laryngoscope，2007,117(2)：215-219.