玻璃体晶状体切除保留前囊膜治疗复杂性眼外伤的疗效观察

王晓敏 卢奕 姜春晖

复杂性眼外伤不仅导致眼前段结构紊乱，如角膜、巩膜裂伤，晶状体损伤或脱位，还常常伴有后段损伤，如玻璃体积血、眼内异物或合并视网膜脱离。随着玻璃体手术的进展，玻璃体视网膜手术联合晶状体切除术已成为复杂眼外伤治疗的常规手术[1]。2005年6月以来，我们对30例眼外伤需行晶状体和玻璃体切除的患者，在术中保留晶状体前囊膜，为植入后房型人工晶状体(intraocular lens,IOL)创造条件，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 选取2005年6月～2011年6月在我院诊治的眼外伤患者30例(30眼)，其中男性21例、女性9例；年龄20～55岁，平均23.4岁。其中眼球穿通伤25眼、眼球钝挫伤5眼；术前检查有不同程度的角膜或巩膜穿孔，5眼有不同程度的虹膜部分或完全缺失。前房积血2眼。合并外伤性白内障26眼，晶状体脱位4眼(半脱位2眼、完全脱入前房2眼)；玻璃体积血18眼；球内或球壁异物8眼(3眼合并视网膜脱离)，眼内异物术前均通过X线片和CT确诊。继发青光眼6眼。术前视力: 0.1～0.2者2眼，0.01～0.05者4眼，指数20眼，手动至光感4眼。就诊时间为伤后6 h～10 d。

1.2 手术方法 常规玻璃体切除术。距角膜缘后3.5 mm做切割三通道切口，颞下切口固定灌注管。首先利用低切速高负压切除晶状体中央皮质和核，然后分离晶状体皮质与前囊膜，高负压吸除残留皮质；用切割头吸住周边皮质向眼球中心牵拉，在辅以切割的情况下吸净皮质后，切割头行前囊膜下抛光。对合并玻璃体积血或眼内异物者，行全段玻璃体切除术。合并视网膜损伤者，局部眼内视网膜光凝。疑有视网膜脱离或已发生视网膜脱离者，行气-液交换(C3F8气体)或硅油填充；术中C3F8气体填充10眼，玻璃体腔内硅油填充术3眼。

1.3 IOL计算和植入 对于角膜损伤轻微者直接采用伤眼的角膜曲率和眼轴长度，SRK-II公式计算IOL屈光度，同时测量健眼数值作参考。对受伤眼角膜创口大(排除屈光参差和高度近视)，用健眼测量所得的IOL屈光度来估算伤眼的IOL屈光度。本组30例病例中，对18眼外伤性白内障合并单纯玻璃体出血者I期植入后房型IOL。在三通道切口穿刺前，先行上方角巩膜隧道切口；晶状体玻璃体切除完全后降低灌注液流量，持续低灌注下，前房内注入透明质酸钠，睫状沟植入IOL。12眼因前囊膜破口较大，估计I期无法牢固支撑IOL者或合并球内/壁异物或视网膜脱离者行II期植入IOL。II期植入IOL距离第一次手术时间为3～6个月。3眼硅油注入的患者，在取出玻璃体腔内硅油术后3～8个月再植入后房型IOL。所有植入的IOL均采用美国AMO公司生产的折叠式后房型Sensar AR40e IOL，光学部直径6 mm，材料为疏水性丙烯酸酯，A常数为118.4。有4例因晶状体前囊膜破损大而选用单针巩膜缝线固定该IOL，一襻植入残留的前囊膜表面，另一襻用巩膜缝线固定。

2 结果

本组病例术后随访3～36个月，平均6.5个月。术后在植入IOL后，所有病例的矫正视力均有所提高。矫正视力在0.1～0.3者4眼，0.4～0.5者15眼，0.6～0.8者8眼，1.0者3眼。I期植入后房型IOL 18眼，随访1个月，IOL位置基本居中，前囊膜基本透明；随访3个月，部分患者前囊膜仍透明，但明显变厚，有纤维化样改变；随访6个月以上，8例发生前囊膜混浊，行YAG激光前囊膜切开。II期植入IOL 12眼，其中3例C3F8注气者有一过性高眼压，对症降眼压处理后恢复正常；3例硅油眼前房内无硅油滴，无高眼压情况，术后半年取油后II期植入IOL。所有患者术后均无角膜内皮失代偿。

3 讨论

随着玻璃体手术技术的成熟，对同时合并眼前、后段损伤的患者，采用玻璃体切除联合晶状体切除能最大限度挽救视力和眼球[2]。既往我们在玻璃体切除术中常将晶状体前后囊膜全部切除，导致睫状沟植入后房型IOL，往往需要II期行IOL巩膜缝线固定术。但II期后房型IOL巩膜缝线固定术对眼球局部组织损伤大，手术操作相对繁琐，术后易发生IOL倾斜[3]。对眼外伤导致的后囊膜破裂外伤性白内障患者也可进行超声乳化白内障吸除术，但常常因后囊膜破裂、玻璃体脱出而导致IOL移位，瞳孔变形和黄斑囊样水肿[4]。如有部分晶状体皮质落入玻璃体腔，单纯前段玻璃体切除术也无法彻底清除皮质，导致葡萄膜炎发生率增大并影响预后。

我们对30例复杂性眼外伤病例进行完全的晶状体玻璃体切除术，切除前段玻璃体和晶状体后皮质、核。对于晶状体前皮质和周边囊袋内皮质使用吸引为主、切割为辅的方法，防止晶状体前囊膜进一步缺损和前囊膜破裂口扩大，尽可能保留残留前囊膜，为I期或II期IOL植入睫状沟内创造一个良好的囊膜支撑，使IOL处于一个良好的生理位置，光学效果好，术后最终视力恢复满意，且远期并发症少。国外文献[5-6]报道也有类似结果，对眼球穿孔伤患者，联合晶状体玻璃体切除或眼内异物取出和I期IOL植入取得良好疗效。

玻璃体视网膜手术联合晶状体切除术保留前囊膜的优点如下：①晶状体前囊膜较后囊膜相对较厚，当外伤导致晶状体前后囊膜均有破裂口时，特别在异物穿过晶状体时，往往后囊膜的破裂口大于前囊膜破裂口，因此在玻璃体晶状体切除术中容易保留较多的晶状体前囊膜。②视网膜手术部分患者需要行气-液交换，还有部分需要玻璃体腔填充气体和硅油。保留前囊膜可在气-液交换时形成光滑的光学界面，维持视野的清晰。③前囊膜对角膜内皮的保护作用。前囊膜的存在减少手术操作及晶状体碎片和灌注液液流对角膜内皮冲击，且前囊膜可以避免硅油进入前房，与角膜内皮接触，大大降低了术后角膜内皮失代偿的概率。④部分玻璃体切除硅油注入患者在术后需要俯卧位，容易引起玻璃体腔内炎性物质沉积在角膜内皮，炎性物质还可阻塞房角引起眼压升高。我们观察的30例患者因完整保留了前囊膜，术后反应轻，且角膜内皮损伤少。

当然，前囊膜下上皮细胞增殖是后发性白内障发生的主要原因，术中应尽可能用玻璃体切割头行前囊膜下抛光清除前囊下上皮细胞，减少后发性白内障的发生率。本组病例复查时仍有部分患者术后出现不同程度的前囊膜混浊，部分病例用YAG激光切开囊膜后无复发迹象。

总之，对于眼外伤病例进行保留前囊膜的联合晶状体玻璃体切除术，既可较好地处理外伤引发的眼前、后节损伤，也保留了眼内的正常生理屏障，减少了术中及术后并发症，也便于I期或II期植入后房型IOL，改善视功能。

[1]孙进峰，张金嵩，王慧琴.复杂的开放性眼外伤的早期玻璃体切除术[J].眼外伤职业眼病杂志，2007，29(1):9-10.

[2]崔明伟，林会儒，孟凡玲.前部玻璃体切除治疗复杂性眼前段外伤[J].眼外伤职业眼病杂志，2009，31(5)：391-393.

[3]罗怡,方艳文,卢奕.巩膜缝线固定后房型人工晶状体术后低眼压的处理[J].眼外伤职业眼病杂志，2008，30(10)：768-770.

[4]陆穗，郭露萍，杨瑞明，等.白内障术中玻璃体脱出的不同处理方法的结果[J].眼外伤职业眼病杂志，2001，23(4)：378-379.

[5]Assi A，Chacra CB，Cherfan G.Combined lensectomy,vitrectomy,and primary intraocular lens implantation in patients with traumatic eye injury[J].Int Ophthalmol,2008,28(6): 387-394.

[6]Batman C，Cekic O，Totan Y，et al.Combined phacoemulsification,vitrectomy,foreign-body extraction,and intraocular lens implantation[J].J Cataract Refract Surg,2000,26(2):254-259.