老年性白内障手术中突发高眼压的处理及原因探讨

常戎 杨继华 胡竹林

白内障术中保持眼压正常或略低，有利于手术进行；术中眼压升高将给手术带来困难，甚至出现严重并发症。本文回顾所在单位和作者赴医疗队进行白内障手术中眼压突然升高病例，就其表现、处理方法和可能原因进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2005～2010年共收治709例(709眼)单纯老年性白内障病例，无其他眼病或眼部手术史，体检符合眼部手术标准。其中男性304例、女性405例；年龄52～86岁，平均67.7岁。术前行常规眼部检查，包括视力、眼压、眼前节等检查，眼后节可见者进行眼底检查，A超测定人工晶状体度数。709眼中，Ⅱ级核60眼、Ⅲ级核410眼、Ⅳ级核213眼、Ⅴ级核26眼，Ⅱ～Ⅲ级核白内障术式为超声乳化术，Ⅳ～Ⅴ级核为现代白内障囊外摘除术(extracapsular cataract extraction，ECCE)。

1.2 方法 麻醉均为利多卡因球旁阻滞麻醉，行ECCE者眼球间隙性压迫15～20 min。记录每个病例手术全过程。

2 结果

共有27眼术中出现突然眼压升高，其中ECCE术式20眼、超声乳化术式7眼。术中突然眼压升高表现：①术中虹膜脱出，且不易恢复；②前房变浅或消失，不易以黏弹剂形成或黏弹剂反复从切口被挤出；③核自行娩出切口；④后囊膜圆弧前隆；⑤球壁变硬；⑥上述表现伴患者诉眼痛、烦躁、出汗或头位回避性动作。

处理方法：①尽可能放松开睑器至能观察前房和切口宽度。②若为ECCE术式，快速以8-0线暂时缝合切口至虹膜不再脱出。③判定原因，若可除外脉络膜上腔出血时，继续手术。先小心以锋利1 mL注射器经上方角膜缘后3.5～4.0 mm刺入玻璃体腔抽吸液化玻璃体，无效时改用5 mL空针头自同一通道刺入玻璃体内约10 mm，抽取0.5～1.0 mL液化玻璃体，缓慢拔出针头。④降低灌注瓶高或超声乳化灌注压，继续完成虹膜回复、前房形成等手术步骤。

最终23眼较顺利完成手术和一期人工晶状体植入，无明显术中和术后并发症发生。3眼采取上述措施后仍无法有效降低眼压。安全进行手术的，完成虹膜复位和切口关闭后择期处理。1例同时伴剧烈眼痛、头痛、眼球变硬病例(ECCE术式)，考虑为术中脉络膜上腔出血。快速缝合关闭切口，全身予止血药和降眼压处理。术后第3天B超确诊脉络膜上腔出血伴玻璃体积血。

3 讨论

白内障手术中发生高眼压是常见的术中并发症，处理得当则可继续手术，术后疗效明显；处理不当则手术无法顺利进行，易损伤角膜内皮、虹膜和晶状体后囊、晶状体皮质甚至核残留，严重者可致眼内容脱出等并发症。从发生率看，本组患者中ECCE术式发生该并发症的机会明显高于超声乳化术式病例。这与病例选择及术式有关。ECCE选择病例大部分为硬核，角巩膜缘切口较大，容易造成前后房压力差，后房内容物易向前移位，在瞳孔区造成相对性瞳孔阻滞，灌注液和黏弹剂等残留于后房，加剧前后压力差[1]。另外硬核病例，特别是Ⅴ级硬核病例，病史长、年龄大、易发生晶状体悬韧带松弛，灌注液从松弛悬韧带灌入玻璃体腔产生灌注液迷流观象，是术中眼内压升高的另一重要原因[2]。而术者为使ECCE术中保持前房深度，提高灌注压可能加剧灌注液迷流[2-3]。术中患者由于局部疼痛，体位不适、紧张、屏气和咳嗽等动作均可增高眶压[4]。超声乳化术中较小的前囊环撕开，在进行水分离时容易发生囊袋阻滞综合征。快速而短促从前囊注入的液体冲破后囊，直接进入玻璃体，导致玻璃体内压力骤升。超声乳化术中切口过紧，灌注入前房的液体不能从切口适量流出，或灌注压太高负压太小，或忽然核块完全阻塞超声针头，在高灌注情况下，均可能产生灌注液迷流入玻璃体现象[3-4]。综合上述原因，无论选择何种方式进行白内障手术，术前均要详尽了解眼部情况，充分散瞳，明确有无晶状体悬韧带松弛。术前安抚患者，使其保持放松状态。若术前有呼吸困难或感冒咳嗽等症状，应暂缓手术。良好的麻醉是成功手术的基础，无论何种白内障术式，均须根据患者耐受力、配合程度，医师手术技能合理选择麻醉。理想的ECCE术式在球旁或球后阻滞麻醉后，眼睑、眼外肌松弛，眼球固定，眶压不高。存在较大的核时，前囊撕口不应<6 mm。水分离时分离针头在前囊下少量、多点、多次进行液体注入，可避免大部分水分离时产生的囊袋阻滞[2- 3]。

出现术中高眼压时，首先应暂停手术，适当放松开睑器，寻找原因再继续进行。采取措施如本文之前描述。玻璃体腔内抽取液化玻璃体为一有效解决方法，可明显减少玻璃体容积，降低后房压力，使前后房间压力平衡。先以1 mL针头刺穿巩膜，再从同一针道换5 mL针头，较易刺入玻璃体腔而不致对眼球施加过分压力，换上的5 mL针头易于抽取尚未完全液化的玻璃体。玻璃体抽取同时指测眼球压力，略低即停止抽取，以0.5～1.0 mL为宜。该方法基本解决了所遇患者术中眼压升高问题，大部分病例可以顺利完成手术。术中发生暴发性脉络膜上腔出血是导致眼压突然升高的少见严重并发症，此时虹膜突出，玻璃体脱出，瞳孔区可见玻璃体内出血，眼球硬；患者诉眼痛、头痛或烦躁不安。若怀疑该并发症，应立即停止手术，快速严密缝合切口。术后积极止血和降眼压处理，术中不宜采取其他手术措施尝试继续进行手术。

[1]唐桂兰，刘少君，余顺，等.术中眼压升高机理探讨[J].眼科新进展，1997，17(2)：94.

[2]周瑞雅.白内障术中突发高眼压的临床分析[J].眼外伤职业眼病杂志，2007,29(10)：765-767.

[3]蔡小军，叶琳，李道全.超声乳化术中高眼压征[J].中国实用眼科杂志，2003,21(3)：235.

[4]王丽天.高度重视白内障手术中的并发症[J].中华眼科杂志，2000,36(5)：327-329.