慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜鼻窦手术疗效的主客观评估应用

王安琪 王士礼 蔡昌枰

鼻-鼻窦炎主要是引起鼻黏膜改变的炎症及鼻旁窦(副鼻窦)的炎症。治疗鼻-鼻窦炎的关键是保持鼻窦引流通畅。慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis，CRS)治疗应先行抗感染等药物治疗，只有药物治疗失败时，才选择鼻内镜下鼻窦手术治疗［1］。慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉患者经过功能性鼻内镜手术，症状可得到不同程度改善。国内外大多数研究肯定了内镜鼻窦手术(endoscopic sinus surgery，ESS)减轻鼻-鼻窦炎患者症状的疗效，同时也有研究［2］表明，存在ESS术后复发及症状不完全缓解的情况。国内外学者普遍认为，ESS治疗CRS的临床结局应从主客观两方面同时进行评估，方可获得全面而可靠的结论。

1 ESS前后主观症状评估方法

在任何旨在合理治疗和研究CRS的课题中，症状都应当是中心［3］。然而，手术往往只能在短期内改善鼻窦炎的症状，症状可能再次出现，需要持续治疗，甚至再次手术［4］;而且临床上常见术后主观感受与专科体检不符的情况。有学者认为，这种矛盾可能因为鼻-鼻窦炎的诊断基于患者的症状，而最令患者困扰的可能并非鼻-鼻窦炎症状引起的不适，因此术后随访易被其他因素所干扰。以主观症状评价ESS疗效不应以患者个体术后的主观感受为标准，生活质量(quality of life，QOL)的改善是更加可靠、准确的分析方法。

鼻-鼻窦炎的症状对生活质量有影响。Bousquet［5］报道了长期患有鼻炎患者的36条目简明量表(medical outcomes study short form-36，SF-36)结果与正常人相比明显降低。美国耳鼻咽喉头颈外科学会鼻-鼻窦炎联合研究组认为，治疗鼻-鼻窦炎方法的有效性应当以是否缓解症状及提高QOL为准［6］。文献报道用于评估CRS的生活质量调查包括普适性量表及专用于鼻-鼻窦炎的调查量表，常用的有以下。

视觉类比法(visual analog scale，VAS)是广泛用于多种疾病的普适性量表［7］。该方法可以将症状量化，可靠性及敏感度较好，可以根据不同症状的变化分析手术疗效，亦可分析不同手术方式对不同症状的改善情况，被欧洲鼻-鼻窦炎鼻息肉诊疗意见书2007(European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007，EPOS 2007)［8］推荐用于鼻-鼻窦炎的生活质量评估。

SF-36是临床上使用最广泛的生活质量普适性调查量表，由躯体活动功能、躯体功能对角色功能的影响、疼痛和健康总体自评4个维度组成生理方面评估;活力、社会功能、情绪对角色功能的影响和心理功能4个维度组成心理方面评估。该评估方法可用来评价个体状况的信息以及对治疗的总体反应。

过去，生活质量研究关注于一般健康状况的评估。普适性调查量表如SF-36虽然能够反映CRS对患者生活及生存质量的影响，但是缺乏对鼻窦炎特异症状的评估，故无法通过某些重要症状的变化反映药物或手术等治疗效果。近年来，又出现了许多专门用于鼻-鼻窦炎的生活质量调查量表，包含特异性症状相关条目，敏感度和可靠性较高，在各种治疗以及ESS手术疗效评价中得到广泛使用。

31项鼻窦炎结局量表(rhinosinusitis outcome measure，RSOM-31)是用于鼻窦炎的疾病特异量表，可用于量化评估症状严重性，以及手术前后主观症状的改变，包括鼻、眼、耳、睡眠、一般情况、情绪和功能7个方面。对于每项，需要回答严重程度和对个体的重要性2个分值，最终得出症状影响程度的分值以及个体特异分值。临床上在应用RSOM-31时，发现许多问题重复，而且计算方法复杂烦琐。因此删除了11个项目，同时取20个条目的平均值作为量表得分，简化填写和计算分析过程，成为鼻腔鼻窦结局测量20条(sino-nasal outcome test-20，SNOT-20)的原型。

SNOT-20包含20条鼻、鼻窦以及一般状况症状。被调查者应回答使其感到不适的方面，并选择影响最大的5种症状。评分系统由20个问题的总平均分以及患者指出影响最大条目的平均分组成。SNOT-20问卷条目少，答卷负担较轻，数据统计和结果解释较容易，既包含鼻窦炎相关的重要症状，又涉及日常生活、心理状况等生活质量相关的重要问题，而且对疾病特异症状的敏感度较好。患者指出影响最大的条目在治疗(包括手术)后往往表现显著变化。但它缺少鼻塞以及嗅觉、味觉缺失的条目，SNOT-22(Sino-nasal outcome test-22，SNOT-22)对此作了补充。

嗅觉识别测试(Smell identification test，SIT)是另一项可用于评估鼻-鼻窦炎的方法，由40个问题组成，分数为0～40分。临床医师在作出诊断时，可结合该测试及患者的病史和临床表现进一步判断嗅觉功能障碍与鼻-鼻窦病变的内在联系。与SNOT-22中的嗅觉相关条目相比，SIT的相关条目更为细致，有良好的可重复性，且与更精细的嗅觉检查相关。临床研究中对评估患者嗅觉功能有较高要求时常使用此测试［9］。另外，鼻-鼻窦炎无能指数量表(rhinosinusitis disability index，RSDI)及慢性鼻窦炎调查量表(chronic sinusitis survey，CSS)在国外文献中使用也较为广泛［10］。

鉴于鼻-鼻窦炎的症状常影响全身，普适性量表及症状特异性量表应结合使用，以得到满意的敏感度及特异度。大多数研究证实了生活质量调查量表在评估ESS疗效及鼻-鼻窦炎预后时反映患者主观症状改善的作用，且各种评估方法间常显示良好的相关性，如手术前后的VAS和SF-36的评分存在较高的相关性和一致性(术后整体评分结果相同，个体评分结果相同率高达72%以上);但嗅觉评分与RSDI及CSS都欠缺相关性［11］。其中，SF-36等普适性量表有覆盖面广，能综合评价患者精神、身体、社会等多维度状况的优点，但往往仅能反映鼻-鼻窦炎带给患者整体生活质量的下降，而不能评估ESS前后如鼻塞、流涕、头痛等单个症状的改善情况。当患者有其他引起生活质量下降的因素如精神因素干扰时，常显示出与其他主观评估方法不一致的情况。疾病特异性量表可以很好地对普适性量表的缺陷起到互补作用。临床常用的如加入鼻塞及嗅觉下降条目的SNOT-22包含22条鼻-鼻窦以及一般状况的症状，研究者不仅能够综合评价ESS前后患者总体感觉变化，而且可以了解对患者影响最大的鼻-鼻窦炎症状，并通过手术前后症状的改善评估ESS的疗效及患者预后，且计算方便，简明扼要。

临床上，常使用普适性量表如SF-36与疾病特异性量表如SNOT-22相结合来评估ESS术后患者主观感受的变化。而VAS量表能够非常直观地反映患者对疾病严重程度的总体判断，且便于统计。因此，三者结合能够较全面地反映鼻-鼻窦炎患者的生活质量变化情况。鉴于主观评估方法的问卷通常含有较多条目，临床上使用时应注意在满足研究需要的前提下，尽量减轻患者的答卷负担。

2 ESS前后客观评估方法

ESS前后客观评估的方法较多，如影像学检查，内镜下形态、纤毛功能、组织细胞学检查评估等。

CT检查已被证实在评估CRS患者鼻腔鼻窦的病理变化上有着良好的准确性和可靠性。有文献［12］表明，鼻窦炎症状与CT显示的黏膜增厚相关。在众多CT评估方法中，Lund-Mackay CT评分系统与鼻部症状间有着最好的线性关系［13］，也被我国《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》推荐使用［14］。然而，研究证实，高达24%确诊鼻窦炎的患者，CT检查评分是正常水平［15］。Litvack等［16］的研究表明，以 CT 评分作为基线的模型显示没有显著改善，CSS调查量表与Lund-Mackay CT评分无显著相关性。不论采取任何治疗方法，在治疗开始的最初6个月，CT评分都没有显著变化。大多数学者认为，虽然CT对鼻窦炎诊断及分期有相当大的帮助，但其与患者的主观症状几乎没有相关性，对预测术后恢复的作用也很有限，并不是判断鼻内镜手术预后的理想方法。

Lund和Kennedy推出的鼻窦炎分期标准量化评估内镜下鼻腔黏膜炎症，该标准根据鼻黏膜和分泌物的各种重要状态:息肉、水肿、瘢痕、鼻漏和结痂，采用3分制合理计分。该方法可靠性较好，与CT相比更便于重复检查，因此在临床使用较为广泛。手术前后内镜下黏膜形态与其他方法评分均具较大相关性和一致性，在临床实际工作中，内镜下形态可作为有效的客观评估方法独立使用。

鼻黏液纤毛传输速率(mucociliary transport rate，MTR)以直径约0.5mm糖精颗粒放置于受试者距下鼻甲下段前端约1cm处，从放入糖精至受试者感到甜味时所需时间即为糖精清除时间(saccharin clearance time，SCT)。用细棉卷子由前鼻孔轻插直至咽后壁，测量放置糖精处至咽后壁的距离，以此计算MTR，该方法仅间接反映鼻窦纤毛功能。临床也常用活性炭示踪法对鼻腔纤毛传输速率进行检测，评估纤毛传输功能。有学者［17］结合组织细胞学方法评估鼻内镜术后术腔黏膜纤毛超微结构和功能的恢复。由于目前尚无具备临床实用性的鼻腔黏液理化性质的分析方法，现阶段多采用黏液纤毛传输系统功能或纤毛运动状况的综合评估。

另外，采集鼻腔黏膜组织进行HE染色镜下观察，也可以准确评估黏膜炎症状态。Giger等［18］研究发现，中鼻甲黏膜中非特异性的炎性细胞(淋巴细胞、浆细胞)浸润密度与鼻塞密切相关，且对判断鼻内镜手术预后有意义;中鼻甲黏膜炎性细胞的浸润程度是预测鼻内镜术后是否复发的良好指标。Baudoin等［19］的研究亦认为，病理学参数有助于耳鼻咽喉科医师预测鼻内镜手术后某些慢性鼻-鼻窦炎症状的存在;但该方法有创伤性，且较为复杂，适合于基础研究。

用于评估鼻内镜手术预后的各种客观评估方法中，因行鼻内镜检查较方便，无创，术前、术后可多次进行，与主观评估方法如SNOT-22、SF-36等具有良好相关性，临床使用最为广泛。但内镜虽可直接观察到术腔上皮化的程度以及黏膜肿胀、息肉生长等，却无法评估纤毛功能的恢复，而纤毛功能的修复是CRS治愈的关键。此外，变应性因素是导致CRS的重要原因之一，而内镜下黏膜形态对炎症及黏膜转归与变态反应导致的水肿没有很好的甄别作用。CT评分系统被大多数学者的研究证实与患者主观症状相关性差，对判断预后作用有限，除术前应用较广泛外，临床已较少用于术后评估;但CT可以反映术后上皮化黏膜增厚、息肉生长的情况，对体现CRS患者鼻腔鼻窦的病理变化有价值，可以结合组织细胞学及鼻黏液纤毛传输功能评估鼻内镜术后疗效。鼻息肉组织中的病理学指标与某些鼻内镜术后症状相关，对于预测术后症状也有价值。Baudoin等［20］的研究发现，杯状细胞密度与鼻塞、流清涕、鼻痒、头痛及咳嗽症状有关，结合内镜及SNOT-22等主客观评估方法，也可以用于评估ESS的疗效。但ESS术后随访多在6个月以上，术腔完成上皮化，而病理学检查为有创检查，限制了其在临床的应用。

任何对CRS的研究都应以症状为中心，而与症状无直接相关性，仅能通过黏膜形态、黏液纤毛功能及病理学指标等间接评估ESS术后疗效是客观评估方法的缺陷。其中内镜下黏膜形态与主观评估方法的相关性最好，使用时应结合VAS、SNOT-22等评估方法，以对手术疗效进行全面评价。黏液纤毛功能及病理学检查等因操作较复杂，不推荐作为评价ESS疗效的常规方法。

3 主客观评估的相关性

鼻-鼻窦炎的主观评估可以较全面评估患者的生活质量，客观评估有助于医务人员对病情进行评估和诊治。

研究表明，鼻窦炎的主客观评估具有一致性。如Giger等［18］的研究表明，超过74%的个体主观及客观评估结果显示出一致性，不伴鼻息肉CRS患者结果相同比例高达84%，内镜下黏膜形态与SNOT-20、VAS、SF-36等主观症状调查量表有较好的相关性和一致性，伴鼻息肉的患者容易出现术后主观症状优于客观评估的情况;Smith等［21］的研究表明，内镜下黏膜形态在单因素控制下对ESS结局的预测有重要意义，但在多因素实验中无法体现。Jiang等［22］发现嗅觉减退与CT评分相关。

但许多文献报道了主客观评估不一致的情况:如Lund和Kennedy内镜评分与症状评分仅有微小相关性，与SNOT-20没有相关性［23］;功能性鼻内镜鼻窦手术术后6～20个月内，患者的生活质量未发生显著改变;CT分级与主观评估之间缺乏一致性［24］等。这种不一致可能与 CT和鼻内镜等客观检查的局限性和鼻窦炎症状的不特异性有关。

主客观检查的不一致提示二者可能反映疾病的不同方面。QOL以症状为中心，反映患者症状和自身感觉到健康受损的频率和严重程度。CT和鼻内镜反映鼻-鼻窦黏膜情况，用于观察解剖变异及病变范围。一方面，影响主观症状评估的因素较多，研究时难以一一甄别并排除;另一方面，客观检查结果有时与症状并不平行。Giger［18］的研究表明，伴有鼻息肉的CRS患者有术后主观症状改善优于客观检查的情况。可能伴鼻息肉的CRS患者术前鼻塞、流涕等症状较显著，因此术后主观症状改善的感受比单纯CRS患者更强烈。VAS、SF-36及SNOT-22与内镜下黏膜形态的相关性最好，这4种方法结合使用，可以达到全面而精确评估ESS疗效的目的;而嗅觉功能、黏液纤毛功能、病理学检查等评估方法则在临床上不被常规应用。关于这些主客观评估方法与QOL以及内镜等的相关性还有待进一步研究。

因此我们认为，临床中应注重主客观评估方法的结合，以使结果更标准、更全面，提高治疗评估在临床实践中的意义，重视患者主观感受，关注治疗对缓解症状的效果，防止出现过度使用药物和过度手术的倾向。同时，鉴于生活质量易受其他疾病(如哮喘、变应性鼻炎)的影响，在进行生活质量调查中应严格控制调查过程的影响因素。总之，ESS临床结局评估方法仍有待进一步研究及完善，进行临床研究时，应根据需要选择合适的评价方法。

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