改良超声乳化联合小梁切除术的临床应用△

黄文丽 吕志刚

近年来青光眼合并白内障的发病率逐年增高，是老年人常见的致盲性眼病。两者常互为因果，抗青光眼手术及药物治疗均可加速白内障的发生、发展，而膨胀、过熟的晶状体又可引起青光眼，临床上有多种手术方法可选择。本科施行改良白内障超声乳化联合巩膜隧道切口内的小梁切除术2l例(21眼)，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2007～2011年本科行改良白内障超声乳化联合巩膜隧道切口内的小梁切除术治疗青光眼合并白内障患者2l例(21眼)，男性12例、女性9例；年龄19～75岁，平均62岁。其中慢性闭角型青光眼13例、急性闭角型青光眼4例、原发性开角型青光眼3例、葡萄膜炎继发青光眼1例，均合并白内障。术前视力光感4眼，指数9眼，<0.1者5眼，0.1～0.5者3眼。入院时眼压：最高60 mm Hg以上(1 mm Hg=0.133 kPa)，最低25 mm Hg，平均眼压33.15 mm Hg。晶状体核硬度为Ⅱ～Ⅳ级，其中Ⅱ级核7眼、Ⅲ级核9眼、Ⅳ级核5眼。

1.2 眼科检查 所有患者根据角膜曲率及眼科A/B超检查结果，用SRKⅡ公式计算人工晶状体(intraocular lens，IOL)度数，术前做常规视力检查、裂隙灯检查、房角镜检查、角膜地形图、角膜内皮细胞计数检查、视觉诱发电位、眼轴长度，全自动非接触眼压计测量眼压。

1.3 手术方法 术前3 d停用缩瞳剂，用甘露醇、盐酸卡替洛尔滴眼液等控制眼压。眼压>30 mm Hg者于术前30 min静脉滴注20%甘露醇250 mL。术前常规散瞳后立即手术。爱尔卡因表面麻醉，做以穹隆部为基底的结膜瓣，12：00处角膜缘后3 mm做巩膜隧道切口约3.2 mm，3：00处透明角膜做辅助切口，前房内注入黏弹剂，环行撕囊。如有虹膜后粘连者做虹膜分离。超声乳化仪采用囊袋内劈核乳化方法摘除晶状体，冲洗残留皮质，前房内注入黏弹剂，扩大切口植入IOL。术前眼压控制不良，>28 mm Hg或曾急性发作者行小梁切除术。轻轻掀起隧道巩膜瓣，显微剪剪除包括小梁组织在内的深层巩膜组织1 mm×2 mm；并做虹膜根切，置换前房内黏弹剂，前房注入少许平衡盐溶液，恢复前房深度，巩膜隧道切口不缝合，10-0尼龙线间断对位缝合结膜瓣切口，结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼药膏，术眼轻加压包扎。术后用药同白内障术后常规用药。

1.4 术后观察 术后常规检查视力、眼压、前房、滤过泡、瞳孔、IOL位置等情况，根据检查结果，全身、局部应用抗生素、激素，散瞳等处理。记录术后1周和术后1、3、6、12个月时的眼压和最佳矫正视力。术后眼压控制良好的标准：无需额外加用抗青光眼药物，眼压控制在6～21 mm Hg，视功能无进行性损害，无手术所致的严重并发症。

2 结果

2.1 术后视力、眼压、前房及IOL情况 18眼术后视力均有不同程度提高。指数者2眼，<0.1者1眼，0.1～0.3者5眼，0.3以上者13眼，视力无改善者检查眼底发现视神经萎缩。0.3以下的患者有不同程度眼底病变及视神经萎缩。术后眼压均在正常范围，平均眼压为(12.32±4.06)mm Hg。眼压高于正常者2眼，经局部用药和按摩眼球后眼压控制正常。IOL均位于囊袋内。

2.2 术后滤过泡分型 根据Kronfeld的滤过泡分型标准[1]:Ⅰ型为微小囊泡型，Ⅱ型为弥漫扁平型，Ⅲ型为缺如型，Ⅳ型为包裹型。术后12个月时形成滤过泡Ⅰ型2眼(9.52%)、Ⅱ型16眼(76.19%)、Ⅲ型2眼(9.52%)、Ⅳ型1眼(4.76%)。

2.3 术后并发症 主要并发症为角膜水肿、后弹力层皱褶和前房纤维素性渗出。术后随访未发现浅前房。(1)角膜水肿、后弹力层皱褶：轻度水肿10眼，未做处理；中度水肿6眼，频点妥布霉素地塞米松滴眼液和50%葡萄糖溶液，3～7 d水肿消退。(2)前房纤维素性渗出5眼，经球旁注射甲泼尼龙、睫状体麻痹剂散瞳，全身应用抗生素、激素后，l～2周渗出基本吸收。

3 讨论

青光眼合并白内障手术成功的关键，在于术后能否有效控制眼压和提高视力。单纯行抗青光眼手术或白内障摘除术难以同时达到降眼压及提高视力的目的。如果单纯行抗青光眼手术，由于手术损伤、术后炎性反应及眼压变化，改变了房水成分和眼内代谢，常导致白内障加重，术后浅前房甚至恶性青光眼等并发症，不得不再次行白内障手术。不仅增加了手术难度和并发症，同时增添了患者痛苦和经济负担，降低了患者的依从性。故对青光眼合并白内障患者实施白内障超声乳化联合小梁切除手术，达到既能降低眼压又能恢复视力的临床疗效，同时解决了青光眼、白内障两大问题，手术时间短，伤口愈合快、房角组织损伤小、视力恢复快、并发症少[2]。联合手术依据术者习惯可采用白内障超声乳化和小梁切除同一切口和非同侧切口两种方法[3]。非同侧切口的优势是滤过泡形成好、切口热灼伤小、虹膜切口粘连和后弹力膜损伤机会少；缺点是需另外做一切口，产生术源性散光。我们采用改良超声乳化白内障摘除联合小梁切除术治疗青光眼合并白内障患者，具有以下优点：①术中采用表面麻醉比较安全，可以减少球周或球后麻醉造成眶内压增高，完全可以避免球后、球周麻醉可能导致的眼球穿通伤、球后出血、缺血性视神经病变、眼外肌麻痹，误将麻醉药注入视神经鞘内或注入血管导致暂时性失明、呼吸停止等并发症[4-7]，球后麻醉还可因麻醉药物使视神经纤维传导中断引起暂时性或永久性视力丧失，特别是对管状视野的青光眼者手术[8]。表面麻醉减少了患者痛苦，简化了手术程序。②由于手术采用巩膜隧道切口，切口前唇与后唇紧紧相贴，闭合严密，术后无渗漏。这种自闭性切口无需缝线，不仅减少手术创伤与刺激，消除术后因缝线产生的异物感，还减少了因缝线对角膜散光的影响，使角膜的屈光状态趋于稳定[9]；隧道切口不需要缝可调整缝线，减少了手术创伤，缩短了手术时间，还减少了瘢痕形成，有利于功能性滤过泡形成。巩膜隧道切口与常规手术制作较大的巩膜瓣相比，巩膜瓣小、滤过道短、滤过效果好，更有利于前房的形成，大大减少了术后发生浅前房的概率。掀起隧道巩膜瓣做小梁剪除，无需小梁咬切器，故在无小梁咬切器的基层医院也能很好地完成小梁切除，操作简单、方便。③联合手术超声乳化术后炎性反应小、视力恢复快、角膜散光度小的优点在手术中得到保留。白内障摘出后，消除了虹膜与晶状体的接触，减少了瞳孔阻滞[10]；同时还解除了晶状体-睫状环阻滞，使眼压得到控制、视力得以保存或提高。

近年来，随着晶状体超声乳化技术的日益成熟，白内障手术已经十分安全。我们总结临床经验认为，术中需要注意：① 环形撕囊成功和完整是手术的关键，保证晶状体囊袋的完整性，确保IOL植入囊袋内，避免植入睫状沟内引起炎症及眼压升高；②小梁切除要确切，保证引流通畅；③结膜瓣缝合要紧密，以免切口漏水；④术中采用表面麻醉，要求术者有娴熟的显微手术操作技巧，需要患者配合，不能突然转动眼球和头部；⑤术前尽量控制眼压在正常范围，否则术后炎性反应重，影响手术效果；⑥眼轴较短的患者发生恶性青光眼的概率大，需分次手术；⑦由于高眼压患者角膜内皮细胞数量可能减少，前房浅，超声乳化时需用黏弹剂保护角膜内皮；⑧行晶状体环形撕囊时，因前房较浅，注意勿损伤角膜内皮[9]。

白内障超声乳化IOL植入术联合巩膜隧道内小梁切除术能有效控制眼压，迅速恢复视力，避免了二次手术麻烦、多次手术造成的眼部损伤和滤过术后白内障的发展，是一种安全、有效、便捷的联合手术。只要严格掌握手术适应证，白内障超声乳化及IOL植入术联合巩膜隧道内小梁切除术可达到降低眼压和提高视力的双重效果，是目前治疗青光眼合并白内障的较好手术选择之一。既体现了超声乳化手术优点，又对青光眼具有良好的控制作用，值得临床推广。

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