小儿呼吸道特殊异物治疗体会

王小妹

小儿呼吸道特殊异物取出术难度高、风险大，且并发症多，死亡率高，故气管切开术的应用率较高。本文总结了本科收治的31例小儿呼吸道特殊异物的取出经验，认为手术宜在全身麻醉下进行，并尽量避免气管切开，以减少患儿痛苦或并发症的发生，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2010年2～12月，我科收治喉、气管、支气管特殊(非植物性)异物患者31例，其中男性22例、女性9例；年龄9个月～15岁，平均8岁；病程1 h～2年。异物种类：金属弹簧1例、鸡骨头3例、塑料哨子9例、笔帽12例、螺丝钉3例、硒纸团1例、金属棒1例、自动铅笔头1例。病程2年者伴肺脓肿，其余伴不同程度支气管炎、肺炎、肺气肿或肺不张。

1.2 方法 术前均经详细病史采集、体格检查和胸部X线片或透视，大致了解异物性质和位置。争取取得异物样品，从而选择合适的取出工具[1]。全部病例均在静脉复合麻醉及喉和(或)气管1%利多卡因表面麻醉配合下行异物取出术。麻醉医师随时做好为患儿行高频喷射通气或气管插管准备。除病程2年者在抗生素治疗24 h后行支气管镜检查外，其余均在24 h内急诊取异物。

2 结果

所有患者均成功经自然呼吸道取出异物，30例一次性手术成功，占总手术例数的96.7%。1例支气管异物经抗生素治疗3 d后二次手术成功。1例喉异物经支撑喉镜取出，其余支气管异物均经支气管镜取出。1例病程2年的支气管异物合并肺部化脓，异物取出术后出现高热、憋气，术后诊断为支气管胸膜瘘及脓胸，经胸腔闭式引流和抗感染治疗2周后痊愈出院。所有病例未见术后并发症，无死亡病例。

3 讨论

呼吸道异物如无特殊情况均应急症手术取异物，绝大部分可一次性顺利取出异物。需2次及以上呼吸道探查者，既有客观因素，也与术者经验有关[2]。如按亚急症对待，一般性呼吸道异物患者术后恢复期延长，而特殊性异物患者则可能有生命危险。本科1999年曾有1例12岁患者，误吸笔帽，在抗感染待手术期间突发窒息，抢救无效死亡。

呼吸道异物取出术中的麻醉配合非常重要：其一，全身麻醉可减少或避免术后并发症，提高手术成功率。其二，支气管镜检查对全身麻醉要求高，一定要深浅适度。麻醉浅则患儿频繁呛咳，增加手术难度及手术操作对机体的损伤[3]；麻醉深则患儿出现呼吸抑制，加之异物堵塞大气道，术中可能出现血氧极度下降、呼吸停止，长时间低氧血症将导致不可逆脑损伤。其三，术者要严格配合麻醉医师，随时准备停止手术操作，退镜至总气道或面罩吸氧以确保患儿的血氧含量。术中应用甲强龙有利于减小血氧饱和度变化幅度，减轻喉气管痉挛和喉水肿[4]。

术者应尽量经自然呼吸道取异物，慎重选择气管切开术。一般情况下不主张对特殊性异物行气管切开术[5-6]。本组31例特殊异物均成功经呼吸道取出，无一例行气管切开术，且术后无喉部症状及并发症。其中1例手术历时超过2 h，术后未见不良反应。笔者认为，经声门进入气管的异物，通常可经声门取出，特别是在一定深度的全身麻醉和喉、气管黏膜表面麻醉配合下。

下面分析2例较困难支气管镜下取异物。病例1，患儿病程长达2年，间断高热，术前诊断为肺化脓症。术中取出异物为宽大塑料哨子，哨子一端周圈还附有宽1 mm帽沿样边，异物最大直径1.2 cm。术中见异物明显嵌顿于右主支气管，帽沿样边位于支气管远端。经反复用力钳取后异物活动，但多次在出声门时因帽沿样边阻挡而脱落；且异物为墨绿色，每次脱落后都需在两侧支气管内仔细查找才能再次发现并钳取。手术历时2 h余，最终成功取出异物。术后患儿无喉部症状，但出现高热、憋气症状，诊断为支气管胸膜瘘及脓胸。经胸腔闭式引流和抗感染治疗2周后痊愈出院，避免了开胸术。病例2，异物为试管形笔帽。术中见笔帽开口朝向左主支气管远端，在笔帽和远端支气管之间形成很强的负压，加之朝向术者的封闭端非常光滑，钳取困难，故先以烧红的金属探针将封闭端烧一小孔，减少笔帽内部负压后，成功取出异物。

[1]黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社,1998:592-593.

[2]刘大波,钟建文,黄振云,等.小儿呼吸道异物多次手术原因分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011,46(6)：513-514.

[3]何超,戴熙善,李国义,等.小儿呼吸道异物再次探取术分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21(14)：655-656.

[4]唐洪波，江青山，廖建绚，等.甲强龙在呼吸道异物取出术中的应用[J].山东医药 ，2010，50(50)：39-40.

[5]霍代岭，郑翔鹏，司艳.小儿呼吸道特殊异物20例治疗分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(9)：700.

[6]袁林林,娄卫华,桑建中.小儿下呼吸道异物500例临床分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,8(17):421-422.