妊娠合并急性胰腺炎2例报告并文献复习

汪颖厚，辛世杰，杨德华，孟涛

（中国医科大学附属第一医院1.普外教研室血管甲状腺外科；2.产科，沈阳 110001）

妊娠合并急性胰腺炎（acute pancreatitis in pregnancy，APIP）是孕产期并发外科急腹症的首要致死性病因，具有临床表现不典型、容易合并并发症、诊断治疗复杂困难、治疗方案多样等特点。现将我科近3年收治的2例APIP报告如下：

1 临床资料

病例1，患者女性，38岁。以“腹痛5 d，妊娠20周”为主诉入院。查体：体温：37.2℃，脉搏：110次/min，呼吸：18次/min，血压：112/70 mmHg。上腹部压痛、反跳痛及肌紧张，腹部移动性浊音阳性。辅助检查：全腹CT平扫提示胰腺炎，胆汁淤积，肝内、外胆管扩张。腹部超声提示胆囊壁增厚，胰腺炎，单胎中期妊娠。白细胞9.15×109/L，血糖15.2 mmol/L。诊断为“妊娠20周合并急性胰腺炎”。与产科联合全麻下行剖腹探查术、胆囊造瘘术、引产术。手术摘要：先由产科行引产术，后行剖腹探查术，见大网膜皂化，胰腺增大，胆囊增大，于胰头、胰腺上、下缘、盆腔各留置引流管1枚。术后给予禁食水、胃肠减压、抑酸、抑制胰液分泌、抗感染等对症治疗。患者术后第1天出现抽搐，血钙为1.76 mmol/L，考虑抽搐原因为低钙，立即缓慢静推生理盐水20 mL+10%葡萄糖酸钙20 mL，并给予10%葡萄糖500 mL+10%葡萄糖酸钙20 mL，日1次静点。患者抽搐症状逐渐好转，痊愈出院。

病例2，患者女性，42岁。以“终止妊娠、子宫切除术、胰腺被膜切开引流术后1周”为主诉入院。查体：体温：36.6℃，脉搏：78 次 /min，呼吸：12 次 /min，血压：140/75 mmHg。腹膨隆，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。辅助检查：全腹CT平扫提示急性胰腺炎可能性大。白细胞24.09×109/L，血糖12.4 mmol/L。诊断为“终止妊娠、子宫切除术、胰腺被膜切开引流术后、急性胰腺炎”。入院后给予禁食水、胃肠减压、抑酸、抑制胰液分泌、抗感染等对症治疗。患者于术后第3天出现抽搐，血钙为1.97 mmol/L，立即补钙治疗，抽搐略缓解，随后再次出现抽搐，给予地西泮注射液10 mg肌注，抽搐缓解不明显，改用冬眠合剂1号半量（杜冷丁50 mg，异丙嗪25 mg，氯丙嗪25 mg）肌注（1次/6 h），抽搐症状好转。经全科讨论及神经内科、产科会诊后，认为该患者抽搐症状符合胰源性脑病表现，采用生理盐水500 mL+地西泮注射液80 mg，以40 mL/h速度24 h持续泵控静点控制抽搐，同时给予全胃肠外营养，病情逐渐好转，痊愈出院。

2 讨论

急性胰腺炎是由多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎性反应。APIP较罕见，发病率仅为1/1 000～1/10 000。APIP可发生于妊娠任何时期，但以妊娠中晚期及产褥期多见，孕早、中、晚期及产后发生APIP者分别占发病总数的19%、26%、53%和2%。

APIP的病因：（1）胆道疾病：是APIP的主要病因。可有以下几个因素：孕激素的升高导致胆汁分泌增加，胆道平滑肌松弛，胆囊排空能力减弱，易出现胆泥淤积和胆石形成。Ko等［1］认为随着危险因素如肥胖、血清瘦素水平的增加，10%的孕妇在妊娠期出现胆泥淤积或胆石；妊娠期增大的子宫压迫十二指肠和胆道系统，使胆汁逆流至胰管或直接压迫胰管，从而引起 APIP。（2）高脂血症：Yadav等［2］报道甘油三酯＞10 000 mg/L时，即可能引发APIP。主要发病机制为：大量的甘油三酯引起胰腺微循环发生急性脂肪栓塞，导致胰腺缺血、坏死；妊娠期受雌、孕激素等多种激素影响，甘油三酯被水解成游离脂肪酸，后者与钙结合，损伤胰腺微血管；游离脂肪酸直接对胰腺腺泡细胞产生毒性，引起胰酶释放和组织的自身消化［3］；脂质代谢基因的缺陷也可能是妊娠期血脂水平升高从而引起APIP的一个高危因素。（3）甲状旁腺功能亢进继发APIP：妊娠期血清甲状旁腺素水平升高，引起高钙血症，钙盐沉积形成胰管内钙化，阻塞胰管，使胰液进入间质而发生APIP；高钙血症促进胰液分泌，也促进胰蛋白酶原转变为胰蛋白酶，增加形成胰管结石的机会，同时甲状旁腺素对胰腺有直接毒性作用。（4）先兆子痫：此病因相当罕见，可引起全身广泛性微血栓、脉管炎和血管内凝血，从而导致APIP。（5）其他：利尿药可引起胰腺炎发作，HELLP综合征可能与APIP发病相关，APIP还可能存在家族遗传倾向，还有多胎、妊娠次数多、肥胖、妊娠期情绪波动、妊娠剧吐、糖尿病、急性脂肪肝等都可能诱发APIP［4］。

急性胰腺炎的典型临床表现为上腹痛、腹胀，恶心、呕吐等。但对于APIP的患者，由于妊娠期子宫增大，胰腺位置较深等原因，缺乏典型的症状和腹部体征，特别是形成弥漫性腹膜炎时，子宫因受刺激而收缩，产生早产或临产的假象。有的患者伴有抽搐、惊厥等症状，尤其是合并胰源性脑病时，临床表现更为复杂。另外，此病还需与妊娠期阑尾炎、妊娠期胆囊炎等妊娠期急腹症相鉴别，因此极易误诊，临床上需结合病史，并根据实验室和影像学检查结果明确诊断。

实验室检查中血尿淀粉酶、血脂肪酶升高是诊断APIP的重要指标，但APIP的严重程度可与血、尿淀粉酶的升高水平不成正比。有报道称，高血脂性APIP常不伴有血、尿淀粉酶的显著升高［2］。影像学检查中，B超可显示结石、胰腺肿胀坏死程度、胰周及腹膜后积液等，对胎儿影响小，可作为首选。CT及逆行性胰胆管造影均可协助诊断，但应尽量避免在产前进行此类检查，必要时应征得患者及其家属同意后才可行此检查。

目前，APIP的治疗强调“个体化治疗”的原则，要求严密监测生命体征、血糖、离子、血常规，给予禁食水、胃肠减压、补液、纠正水电解质紊乱、抗感染、抑制胃液及胰液分泌，改善微循环，防止并发症，必要时采用全胃肠外营养等综合处理方法。应根据不同的病因，给予针对性治疗。胆源性APIP可以进行胆囊切除或乳头括约肌切开取石术；高脂血症引起的APIP可以应用不良反应较小的药物（如非诺贝特）降血脂［5］，甲状旁腺功能亢进继发APIP者应限制钙盐摄入量，必要时手术治疗。另外，血液灌流联合血液透析治疗重症急性胰腺炎有非常重要的意义，刘灏等［6］报道采用十二指肠镜及腹腔镜联合动脉区域灌注治疗急性重症胰腺炎有较好的效果。值得注意的是，治疗过程中必须要密切监测胎儿的情况，对有早产征象者应及时给予硫酸镁抑制子宫收缩，吸氧，尽可能维持到足月生产；对于有胎儿宫内缺氧的情况，应及时准备行剖宫产术，否则威胁母婴生存，术前给予地塞米松，促胎儿肺成熟，必要时应征求家属同意，弃婴保母。出现抽搐时要查明原因，慎用冬眠合剂，可给予安定持续静点以控制症状，子痫时应积极控制血压，低钙者给予补钙治疗，血糖升高者需要密切监测血糖变化，并使用适量的胰岛素控制血糖。若并发胰源性脑病，应加强抗感染力度，抑制胃液及胰液分泌，必要时应行胰腺及胰周坏死组织清除术及腹腔引流。

综上所述，APIP的病因众多，临床表现多不典型，易误诊，且病死率较高，临床上应予以足够重视，早诊断、早治疗，必要时弃婴保母。

［1］Ko CW，Beresford SA，Schulte SJ，et al.Incidence，natural history，and risk factors for biliary sludge and stones during pregnancy［J］.Hepatology，2005，41（2）：359-365.

［2］Yadav D，Pitchumoni CS.Issues in hyperlipidemic pancreatitis［J］.J Clin Gastroenterol，2003，36（1）：54-62.

［3］袁海，孙家邦，李非，等.高脂血症性急性胰腺炎的临床特点［J］.首都医科大学学报，2006，27（3）：365-368.

［4］Cheng LH，Jiang XZ，Zhu Y，et al.Clinical analysis of diagnosis and treatmentofacutepancreatitisinpregnancy［J］.ChinJBasesClinGeneral Surg，2008，15（1）：58-60.

［5］Whitten AE，Lorenz RP，Smith JM.Hyperlipidemia-associated pancreatitis in pregnancy managed with fenofibrate［J］.Obstet Gynecol，2011，117（2pt2）：517-519.

［6］刘灏，陈开运，向国安，等.十二指肠镜及腹腔镜联合动脉区域灌注治疗急性重症胰腺炎［J］.南方医科大学学报，2009，29（8）：1620-1622.