舒芬太尼复合丙泊酚或七氟烷麻醉对二氧化碳气腹老年患者应激反应及苏醒质量的影响

魏丽敏，陈晓光

（中国医科大学附属第一医院麻醉科，沈阳 110001）

腹腔镜手术因损伤小、出血少、恢复快等优点，已广泛应用于临床［1］，但术中由二氧化碳气腹诱发的强烈应激反应可引起患者（尤其是老年患者）机体循环、内分泌、代谢及免疫等一系列改变，因此对麻醉管理要求增高。临床需要足够的麻醉深度以抑制应激刺激，并且不影响麻醉苏醒质量。不同的麻醉方法和麻醉药物对机体应激反应的抑制程度不一［2～4］，增加麻醉深度虽可减轻应激，但可能会增加患者术后苏醒延迟的现象。舒芬太尼是一种强效阿片类药物，且对心血管影响小、对呼吸抑制轻，有研究证明阿片类药物可通过抑制垂体分泌促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）及 β 内啡肽或作用于应激激素前体，来抑制机体应激反应［5］。丙泊酚具有代谢迅速、无蓄积的优点，七氟烷具有较好的血流动力学稳定性，同时喉罩（Supreme-LMA）能更好的降低老年患者气管插管应激反应。目前国内外关于术中持续输注舒芬太尼复合不同麻醉药物对行腹腔镜胆囊切除术老年患者的应激反应的抑制及苏醒质量的研究较少。本研究通过观察舒芬太尼复合丙泊酚麻醉对行腹腔镜胆囊切除术老年患者应激反应及苏醒质量的影响，并与七氟烷复合舒芬太尼麻醉比较，为老年患者在选择合适的麻醉方法和合理的麻醉用药方案时提供参考。

1 材料与方法

1.1 病例选择

本研究已通过本院伦理委员会批准，并与患者家属签署知情同意书。2011年4月至9月，择期行腹腔镜胆囊切除术患者40例，性别不限，年龄60～75岁，ASAⅠ或Ⅱ级，术前无精神、神经疾病史，无严重肝、肾和心血管疾病，未长期服用阿片或苯二氮卓类药物，无糖尿病、内分泌紊乱及肥胖（体质指数>25 kg/m2）。随机分为丙泊酚组（P组）和七氟烷组（S组），每组20例，无麻醉前用药。

1.2 麻醉方法

患者入室后，常规连接多功能监测仪，监测平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、心电图及脉搏血氧饱和度，连接A-2000XP型脑电双频指数监测仪（美国Aspect公司）。于左下肢建立静脉通道，静滴生理盐水5 mL/kg，同时于左上肢肘静脉留置套管针。麻醉诱导：2组均采用咪达唑仑0.05 mg/kg和舒芬太尼0.3 μg/kg，P组根据患者年龄和体质量丙泊酚靶控输注（target controlled infusion，TCI）3～3.5 μg/mL，同时静注顺式阿曲库胺0.2 mg/kg。S组吸入七氟烷，挥发罐刻度为6%（新鲜氧流量设为6 L/min），同时静注顺式阿曲库胺0.2 mg/kg。2组均待脑电双频谱指数降至50以下插入Supreme-LMA后，行机械通气。麻醉维持：术中P组靶控输注丙泊酚（TCI3～4μg/mL），S组吸入七氟烷1.5%～2.0%，2 组持续输注舒芬太尼 0.2～0.3 μg·kg-1·h-1维持麻醉，呼吸末二氧化碳分压保持在35～45 mmHg，在胆囊切除和关闭气腹时分别停止应用舒芬太尼和丙泊酚或七氟烷。术中通过调节丙泊酚的输入靶浓度或七氟烷的吸入浓度使患者脑电双频谱指数保持在45～55之间。

1.3 检测指标

于患者入室（T0）、气腹前（T1）、气腹 20 min（T2）、术毕拔管后5 min（T3）记录MAP和HR，并在上述各时点经肘静脉抽血采用放射免疫法测定ACTH、皮质醇（cortisol，Cor）、肾上腺素（epinephrine，E）和去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）浓度。同时记录2组患者的苏醒质量［6］，包括自主呼吸恢复时间（停止麻醉至呼吸恢复的时间）、呼之睁眼时间（停止麻醉至呼之睁眼的时间）、意识完全清醒时间（患者完全清醒可配合麻醉师的各种指令行事）和拔管时间（停止麻醉至拔除气管导管的时间）。苏醒程度采用Steward苏醒评分方法评估，满分为6分，4分以上方可拔管、离室。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般情况

2组患者年龄、体质量、性别构成比、舒芬太尼用量、气腹时间和手术时间的差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2MAP和HR的变化

2组MAP和HR均在正常范围内。与T0时点比较，在 T1时点，P组 HR 降低（P<0.05），在 T2时点，P组MAP和HR明显降低（P<0.05），S组MAP和HR升高（P<0.05）。见表1。S组T1时点HR变化程度低于P组（P<0.05），T2时点MAP和HR变化程度高于P组（P<0.01），T3时点2组变化程度的差异无统计学意义。见表2。

表1 2组患者在二氧化碳气腹前后各应激激素的浓度（n=20）Tab.1 The stress hormone concentration in group P versus group S before and after CO2pneumoperitoneum（n=20）

表2 2组患者术中和术后各应激激素浓度的变化程度（n=20）Tab.2 The stress hormone concentration change degree in group P versus group S at intraoperation and postoperation（n=20）

2.3 激素水平的变化

与 T0时点比较，在 T2时点，P组 ACTH、Cor、E和NE降低（P<0.05），S组Cor、E和NE明显升高（P<0.01），在 T3时点，2组 Cor和 NE 均升高（P<0.05）。见表 1。与 S组比较，T2时点 ACTH、Cor、E 和NE变化程度明显高于P组（P<0.01），在T3时点ACTH和E变化程度的差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。所有患者均未使用血管活性药。

2.4 苏醒质量的对比

停止麻醉后，2组自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、意识完全清醒时间、拔管时间及Steward苏醒评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 2组苏醒质量的比较（n=20）Tab.3 The recovery states in group P versus group S at time 1，time 2，time 3，time 4 and Steward score（n=20）

3 讨论

近年来，腹腔镜手术技术的不断提高及超声刀、各类腔内切割吻合器等器械的出现，有力地推动了腹腔镜手术的发展［7］，使得腹腔镜胆囊切除手术时间缩短，这就要求麻醉医生在管理时既要达到一定的麻醉深度和保证患者血流动力学稳定的同时，还要使术后患者清醒快且透彻，从而减少术后低氧血症的发生，提高麻醉的安全性。由于老年人机体的增龄老化过程导致全身性生理功能降低，二氧化碳气腹对机体的影响较大，若能采用降低术中二氧化碳气腹影响的麻醉药物或措施，则更能增加其优越性。因此，本研究在麻醉方法上选用喉罩管理气道和持续输注舒芬太尼维持，全麻用药简单，静脉或吸入全麻药复合麻醉性镇痛药麻醉，并对二氧化碳气腹造成老年患者的应激反应和苏醒质量进行评估。

腹腔镜手术不同程度致使老年患者术中应激反应增高，包括二氧化碳气腹导致高碳酸血症可引起交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增加而影响血流动力学［8］，其中E的变化反映了肾上腺髓质活动，NE的变化反映了整体的交感神经系统的活动。ACTH和Cor的血浆浓度都是应激反应的敏感指标，并且它们的同时增加与手术创伤的严重程度相关［9］。

机体ACTH和Cor分泌有明显昼夜节律变化，因此本研究选取每日首台手术进行研究。由于各激素在人体血浆含量的正常值有一定范围，将P组与S组的各个时点每种激素的均值直接进行比较可能因样本数量带来误差，因此分别将P组和S组气腹前、气腹20 min及术毕拔管后5 min的4种激素值与入室值相减所得的差值来代表该激素在不同时点的变化程度，最后将2组同一时点的变化程度进行比较后发现有无统计学差异。

在T1时点2组Cor和NE未见差异，充分体现了应用Supreme-LMA的优点：避免了因气管插管所引起的心血管反应（由于咽喉刺激和气管内感受器受机械刺激引起交感—肾上腺系统活动亢进所致）［10］，同时减少了老年患者机体激素水平的大幅度波动。本研究T1时点P组HR降低，而与S组比较HR的差异无统计学意义，提示七氟醚能直接引起与剂量相关血压下降，但使左室功能维持良好，对心率影响不大。

在手术中正常机体的垂体—肾上腺皮质的反馈机制不是有效的，因此在S组T2时点ACTH和Cor两种激素同时增加，至于哪种递质完全触发垂体—肾上腺皮质反应并不完全清楚。丙泊酚能抑制术中及术后机体的应激反应，使肾上腺髓质及交感神经末梢儿茶酚胺释放明显减少［11］，而七氟烷不能抑制中央NE系统的激活，并因此使术中和术后儿茶酚胺增加［12］。本研究结果也证实这一点，T2时点P组ACTH、Cor、E 和 NE 降低，S组 Cor、E 和 NE 明显升高，并且就变化程度而言，在T2时点S组明显高于P组。血流动力学的变化被认为是应激反应的间接指标［13］，体现在T2时点4种激素和血流动力学变化的一致性。考虑丙泊酚和七氟烷的机体代谢方式不同，尤其老年患者药代动力学发生改变，致使T3时点2组ACTH和E变化程度的差异有统计学意义。随着二氧化碳气腹撤除后，患者腹腔压力很快减退，手术应激逐渐消失，血流动力学改变也随之恢复至正常，与此同时各种麻醉药物也停止应用，机体药物浓度逐渐减少，麻醉深度逐渐减浅，所以在本研究中2组Cor和NE均升高。2组在T3血流动力学变化程度的无统计学差异，可能与手术时间短或老年患者舒芬太尼血浆半衰期延长有关。2组苏醒质量也无统计学差异，可能与手术时间较短或样本量有关。

综上所述，在老年患者腹腔镜胆囊切除手术使用舒芬太尼复合丙泊酚能够更有效抑制应激反应，应用喉罩麻醉效果满意，有助于提高术后恢复的安全性并加快手术的周转。本研究由于未涉及手术时间更长的其他腹腔镜手术，故类似的研究应进一步深入，客观评价腹腔镜手术时间长短对机体应激和苏醒质量的影响。同时应激反应的机制复杂，还有待于更深入的研究来进一步揭示各种麻醉药物的作用机制。

［1］劳建新，张永福，王琼.硬膜外阻滞对妇科腹腔镜手术患者血液流变学的影响［J］.南方医科大学学报，2010，30（2）：338-340.

［2］Laffey JG，Boylan JF，Cheng DC.The systemic inflammatory response to cardiac surgery：implications for the anesthesiologist［J］.Anesthesiology，2002，97（1）：215-252.

［3］Winterhalter M，Brandl K，Rahe-Meyer N，et al.Endocrine stress response and inflammatory activation during CABG surgery：a randomized trial comparing remifentanil infusion to intermittent fentanyl［J］.Eur J Anaesthesiol，2008，25（4）：326-335.

［4］Draisci G，Valente A，Suppa E，et al.Remifentanil for cesarean section under general anesthesia：effects on maternal stress hormone secretion and neonatal well-being：a randomized trial［J］.Int J Obstet Anesth，2008，17（2）：130-136.

［5］牛晓娟，徐德芬.舒芬太尼在腹腔镜下胆囊切除术中的应用［J］.医学理论与实践，2009，22（11）：1296-1297.

［6］徐葭，缪小勇.舒芬太尼对腹腔镜胆囊手术的血流动力学和苏醒质量的影响［J］.实用预防医学，2011，3（1）：507-508.

［7］曹广，陶振洲，伍冀湘.腹腔镜及开腹手术在大肠癌治疗中的临床应用及其对机体免疫功能的影响［J］.首都医科大学学报，2012，33（1）：59-62.

［8］AokiT，TanniM，TakahashiK，etal.Cardiovascularchangesand plasma catecholamine levels during laparoscopic surgery ［J］.Anesth Analg，1994，78（8）：s8.

［9］GrissomN，KerrW，Bhatnagar S.Struggling beharior during restraint is regulatedbystressexperience［J］.BehawBrainRes，2008，191（2）：219-226.

［10］陈永权，金孝岖，张鹏，等.星状神经节阻滞对老年患者全麻气管插管应激反应的影响［J］.临床麻醉杂志，2009，25（12）：1034-1036.

［11］PlunkettJJ，Reeves JD，Ngo L，et a1.Urine and plasma catecholamine and cortisol concentration after myocardial revascularization modulation by continous sedation［J］.Anesthesiology，1997，86（4）：785.

［12］Marana E，Scambia G，Colicci S，et al.Leptin and perioperative neuroendocrine stress response with two different anaesthetic techniques［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2008，52（4）：541-546.

［13］Brucek PJ，Straka Z，Vanek T，et al.Less invasive cardiac anesthesia：an ultra-fast-track procedure avoiding thoracic epidural analgesia［J］.Heart Surg Forum，2003，6（6）：107-110.