原发性小肠肿瘤的误诊分析

王 凯，林小鸣

原发性小肠肿瘤发病率低，仅占所有胃肠道肿瘤的3% ～6%［1］，临床表现无特异性，起病隐匿，目前尚无理想的早期诊断方法，易误、漏诊。我院自2002年4月至2007年4月共收治原发性小肠肿瘤34例，误诊27例。现分析探讨误诊原因，以期提高原发性小肠肿瘤的术前诊断水平。

1 临床资料

1.1 一般资料 34例术前经内窥镜、X线、B超及CT等检查后明确诊断7例，术前确诊率20.6%(7/34);误诊27例，误诊率达79.4%。误诊病例中男16例，女11例;发病年龄23～74岁，平均54岁。主要临床表现为腹痛20例，黑便12例，肠梗阻11例，腹块9例，体重下降4例，发热畏寒4例，黄疸1例。病程2 h～2年。术前分别误诊为胃十二指肠溃疡性出血12例，肠梗阻9例，卵巢肿瘤2例，结肠癌1例，壶腹部肿瘤1例，胰头癌1例，急性阑尾炎1例。

1.2 手术与病理 误诊的27例均经手术治疗。术中见肿瘤位于十二指肠3例，空肠14例，回肠10例。其中良性肿瘤7例，4例行肿瘤摘除术，3例行肠段切除术。术后病理示脂肪瘤2例，血管瘤2例，腺瘤、平滑肌瘤及神经纤维瘤各1例。术后均痊愈出院。恶性肿瘤20例，12例行根治性切除术，6例行姑息性手术，2例原发灶不能切除，其中1例行胃空肠吻合术，1例行回结肠短路术。术后病理示平滑肌肉瘤7例，恶性淋巴瘤7例，腺癌6例。20例住院期间死亡1例，原因为十二指肠腺癌姑息性术后第5天因肝肾功能衰竭死亡，其余病例痊愈出院。

2 讨论

2.1 原发性小肠肿瘤的临床特征 小肠占胃肠道全长的70%～75%，而原发性小肠肿瘤仅占胃肠道肿瘤的3%～6%，其中原发性小肠恶性肿瘤仅占胃肠道恶性肿瘤的1% ～2%［2］。原发性小肠肿瘤临床表现十分复杂，且症状无特异性，亦无简单有效的辅助检查手段，因此极易误诊。本组34例，术前确诊仅7例(20.6%)。在早期阶段，原发性小肠肿瘤多无症状，随疾病的进展，较常见的临床表现有腹痛、消化道出血、腹部肿物、肠梗阻等，如发生于十二指肠还可能出现黄疸。本组病例中以腹痛及黑便居多，不具特异性，易被误诊为其他胃肠道疾病，如本组中1例57岁男性患者，以急腹症入院，主诉右下腹痛伴低热4天，查体麦氏征阳性，诊断为急性阑尾炎，术中证实为回肠末端距回盲部40 cm处肿物，病理证实为腺癌。另一71岁男性患者，以渐进性上腹部疼痛伴皮肤黄染1周入院，行纤维胃镜和腹部CT检查，胃镜未报告异常，CT示肝内胆管扩张，诊断为黄疸待查(壶腹部肿瘤可能)，手术探查为十二指肠降部与升部交界处肿物，大小约3 cm，突出于腔内，术后病理证实为腺癌。小肠肿瘤的诊断目前尚无敏感特异的标志物［3］，而辅助检查也各有局限性:十二指肠镜及结肠镜仅能检查十二指肠与空肠交界处以上及回盲部以下，占大部的空回肠则为盲区;CT与B超仅能发现巨块型肿物的大致情况及小肠恶性肿瘤的肝转移及腹膜后转移情况;选择性肠系膜上动脉造影尤适于出血性病灶的准确定位，对小肠肿瘤的诊断有帮助，但费用昂贵，不能广泛开展;放射性核素扫描，也能对出血性病灶有较好的定位，但是缺乏准确的定性诊断，在小肠原发性肿瘤的诊断中意义不大;X线钡餐检查是原发性小肠肿瘤较为成熟的检查手段，但是，由于小肠肠袢迂曲回长，X线影重叠模糊，效果欠佳，而且许多小肠原发性肿瘤以肠梗阻为入院症状更是限制了其应用。

2.2 减少误诊的措施 笔者结合临床经验，认为若要减少原发性小肠肿瘤的误诊率，应做到:(1)提高对疾病的认识，了解原发性小肠肿瘤的发病特点是克服误诊、漏诊的关键。尽管小肠肿瘤发病率低，但依然有规可循。小肠肿瘤分布部位由近端向远端渐次增多，良性肿瘤中常见的是平滑肌瘤、腺瘤;恶性则以腺癌、原发性淋巴癌和平滑肌肉瘤常见。据于此，对于各种检查阴性的、以胃肠道症状为主诉的患者不能掉以轻心，尤其应注意远端小肠的检查。(2)重视各种临床症状与多种常规检查的诊断意义。胃肠道疾患的常规检查包括粪便隐血试验、内镜、GI等检查，在本组34例患者中，有黑便症状的15例中行内镜检查10例，内镜结果均为阴性，二者结合高度提示内镜盲区，即空肠与回肠处的肿瘤可能。而本组确诊的7例患者，行胃镜与结肠镜检也均为阴性。因此，当临床症状与各种体查、辅助检查不相符合时，要注意小肠肿瘤的可能。(3)注重各种特殊检查的综合应用。由于小肠肿瘤极易和其他胃肠道肿瘤混淆，应在胃镜和纤维结肠镜排查的基础上，进一步应用全消化道钡餐检查，以及综合应用血管造影、小肠镜、CT、B超及核素扫描。其中，具有较高诊断价值的是选择性肠系膜上动脉造影，在肿瘤活动出血期，造影剂自肿瘤部位溢漏至肠道或腹腔，能增高局部密度，由此确诊。(4)剖腹探查。经各种检查仍不能确诊，但症状持续存在者，应尽早剖腹探查，此时手术是唯一的诊治手段。

综上，原发性小肠肿瘤的误诊原因为对本病认识不足，临床表现不典型、早期诊断较为困难。当临床症状与各种体查及辅助检查不符合时，应注意小肠肿瘤的可能，减少误诊误治。

［1］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2003:1108.

［2］萧树东.江绍基胃肠病学［M］.第1版.上海:上海科学技术出版社，2001:662.

［3］项成，周宁，时立平.68例原发性小肠肿瘤诊治分析［J］.中国肿瘤外科杂志，2010，2(6):368-370.