低位直肠癌切除术后结肠贮袋的应用

金 立， 林擎天， 侯宝生， 邓 磊

低位直肠癌无论施行结肠直肠吻合术或永久性结肠造口术，均会出现大便稀薄、次数增多等并发症。结肠贮袋吻合术可改善便频、便急和大便失禁等症状，大大提高患者生活质量。2010年1月至2012年1月上海同仁医院、上海交通大学附属仁济医院长宁区分院外科对15例低位直肠癌切除术加做了结肠贮袋吻合手术，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

全组15例，男11例，女4例;年龄51～72岁，中位年龄62岁;Dukes分期:A期8例，B期5例，C期2例;病理诊断均为腺癌;经B超、增强CT检查无远处转移。

1.2 手术方式

全组均在气管插管，全麻+连续硬脊膜外麻醉下按TME标准施行低位直肠癌前切除术。10例采用结肠贮袋－直肠(肛管)吻合术，5例采用结肠贮袋－结肠永久造口术。

1.3 结肠贮袋的制作

1.3.1 结肠贮袋－直肠(肛管)吻合术 将游离的结肠断端闭合后做8 cm的J型折叠，在其顶端切开小洞，分别伸入8cm切割钉合器的两个侧叶后再锁紧，然后拉动揿钮行切割吻合，对切开的小洞做全层荷包缝线，置入29或32号吻合器的弹头钉座，形成J型贮袋(图1)。由助手将吻合器主体经肛门口置入，并自直肠(肛管)关闭端伸出螺杆与钉座中心杆相连结，随后旋紧吻合器进行吻合。

图1 J型结肠贮袋

1.3.2 结肠贮袋－结肠永久造口术 先充分游离乙状结肠、降结肠侧腹膜直至结肠脾曲以上，然后距结肠断端20cm处切断结肠，用闭合器将两侧断端关闭，再将近段结肠拖下与远段结肠并排8 cm排列，对两侧肠壁上切开小洞并分别伸入8 cm切割订合器的两个侧叶然后锁紧切割再缝闭洞口，使之形成H型贮袋(图2)。另于左下腹壁做切口，拖出结肠端于左下腹壁建立人工肛门。

图2 H型结肠贮袋

2 结果

15例均顺利完成手术。无吻合口漏、吻合口狭窄、便秘等并发症，无死亡病例。术后随访6～12个月，所有患者均大便成形，每日1～2次，无便频、便急，无夜间溢漏稀便，自感排便满意、功能良好。

3 讨论

70%～75%的直肠癌发生在腹膜返折以下，为低位直肠癌。由于患者对疾病意识的增强，健康体检的普及，医疗诊断及手术技术的进步，使早期诊断率和手术切除率均有明显提高。现代外科手术的目的不但要彻底切除肿瘤，而且要提高患者术后的生活质量。对于低位直肠癌来说，不管是施行结肠－直肠(肛管)吻合的保肛手术或是施行结肠永久性造瘘的人工肛门手术，如何改善直肠癌切除术后的大便稀薄、次数频繁和排便不尽感等控便功能障碍是临床上值得重视的问题，结肠贮袋的创建无疑是一种有效的手术方式。

直肠位于大肠的末段，有贮存粪便的功能，使每天保持1～2次的成形大便。低位直肠癌切除术切除了大部分直肠或全部直肠后，失去了大便贮袋，导致患者术后出现大便稀薄、次数增多，丧失控便能力。1986年 Nazorhes和Parc就提出创建结肠贮袋以改善低位直肠癌切除术后患者的控便障碍问题［1］。但在临床应用过程中发现创建的结肠贮袋大小与其效果有密切关系。早期采用10～12 cm的贮袋，在改善排便的同时，约30%的患者会发生大便秘结，需要不定期使用轻泻药以助排便。Hida等［2］总结临床实践经验，采用5 cm贮袋，结果效果优于10 cm贮袋。此后多位学者［3-5］报道5～6 cm小贮袋的效果良好。张克亮等［6］报道32例结肠贮袋的应用中均采用6 cm的贮袋。徐永强、Hida和Ho［1，7-8］等在对照比较的报道中，亦证实有贮袋组比无贮袋组能更早期改善低位直肠癌切除术后的控便能力。本组15例均采用6 cm贮袋取得良好效果。大便成形，每日1～2次，无便频、便急，随访6～12个月，无夜间溢漏稀便，自感排便满意、功能良好。

对低位直肠癌切除术后施行结肠－直肠(肛管)吻合的保肛手术时，应用J型结肠贮袋技术已较定型和成熟，而施行结肠永久性造瘘的人工肛门手术时，要否加用H型结肠贮袋尚未见文献报道。我们认为在左下腹壁上的人工肛门更无括约肌的作用，从本组5例采用5～6 cm的H型结肠贮袋的效果来看，操作简单易行，无并发症，又可早期改善排便功能，值得推荐，现作初步报道，仍需继续积累病例以证实其效果。

［1］徐永强，邓兵，刘宁.J型贮袋直肠吻合术对肛门功能影响的回顾性研究［J］.结直肠肛门外科，2001，17(2):79-82.

［2］Hida J，Yasutomi M，Fujimoto K，et al.Functional outcome after low anterior resection with low anastomosis for rectal cancer using the colonic J-pouch.Prospective randomized study for determination of optimum pouch size［J］.Dis Colon Rectum，1996，39(9):986-991.

［3］Kimura H，Shimada H，Ike H，et al.Colonic J-pouch decreases bowel frequency by improving the evacuation ratio［J］.Hepatogastroenterology，2006，53(72):854-857.

［4］Hida J，Yoshifuji T，Okuno K，et al.Long-term functional outcome of colonic J-pouch reconstruction after low anterior resection for rectal cancer［J］.Surg Today，2006，36(5):441-449.

［5］Otto S，Kroesen AJ，Hotz HG，et al.Effect of anastomosis level on continence performance and quality of life after colonic J-pouch reconstruction［J］.Dig Dis Sci，2008，53(1):14-20.

［6］张克亮，张曙明.结肠J型贮袋在低位直肠癌吻合术32例中的应用［J］.腹部外科，2006，19(2):84-85.

［7］Hida J，Yoshifuji T，Matsuzaki T，et al.Long-term functional changes after low anterior resection for rectal cancer compared between a colonic J-pouch and a straight anastomosis［J］.Hepatogastroentrology，2007，54(74):407-413.

［8］Ho YH，Yu S，Ang ES，et al.Small colonic J-pouch improves colonic retention of liquids-randomized，controlled trial with scintigraphy［J］.Dis Colon Rectum，2002，45(1):76-82.