结直肠癌预后影响因素的COX回归分析

郭小泉，刘 佳，杨 勇

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，近年来的发病率有逐渐增加的趋势。虽然随着内窥镜诊断技术的普及和以手术为主的综合治疗的开展，一定程度上改善了结直肠癌患者的预后，但中晚期患者的5年生存率仅为50%［1］。这主要是由于影响结直肠癌患者生存率的因素不甚清楚，缺乏合理的预后评估体系，以致临床医生的决策缺乏决定性证据。因此，对结直肠癌预后因素的大样本研究十分必要。本文对598例结直肠癌患者的临床与病理资料进行分析，以期筛选出影响结直肠癌患者预后的因素，为临床评价体系的建立提供理论支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年5月至2010年3月在我院确诊且行随访的598例结直肠癌患者为研究对象，详细临床与病理资料见表1。

表1 598例结直肠癌患者的临床与病理资料

1.2 资料的收集与随访 自确诊日期起对598例结直肠癌患者的相关资料进行随访，随访形式为信访、电话访问及门诊复查等。随访截止时间为2012年5月7日，中位随访时间为29个月，随访率为100%。

1.3 统计方法 应用SAS 9.2统计软件进行统计分析。先进行单因素Kaplan-Meier生存分析，然后对单因素有统计学意义的所有变量构建非比例风险的COX模型，对影响结直肠癌患者生存进行多因素统计分析，检验标准α=0.05。

2 结果

2.1 单因素Kaplan-Meier分析结果 598例结直肠癌患者 1、3、5年的生存率分别为 91.79%、56.14%、21.89%，中位生存时间为39个月，生存曲线见图1。单因素 Kaplan-Meier分析结果显示年龄、Ducks分期、病理类型、淋巴是否转移、血清CEA、糖链抗原CA19-9、CA242及肿瘤大小8个变量中各组患者的生存率差异有统计学意义(均P＜0.05)。

图1 598例结直肠癌患者的生存曲线(K-M法)

2.2 多因素COX分析结果 本组资料协变量与时间的交互作用结果见表2。由表2可见，肿瘤大小、CA19-9及年龄3个变量与时间无交互作用(均P＞0.05)，满足比例风险假定检验。而Ducks分期、病理类型、淋巴转移情况、血清CEA、CA242的效应随时间变化而变化(均P＜0.05)，属时协变量，因此，这5个变量需加入时间交互作用项后才能引入模型。引入时间交互作用项后，对5个协变量行Schoenfeld残差与生存时间的多元线性回归，结果显示，其与时间交互作用的模型满足PH假定，可以引入COX比例风险模型。多因素COX分析结果显示结直肠癌的Ducks分期、年龄、病理类型、血清CEA及CA242的含量是影响其预后的因素，具体数据见表3。

表2 8个变量与时间的交互作用

表3 结直肠患者生存资料的COX多因素分析

3 讨论

结直肠癌是常见的消化道肿瘤，在我国其发病率以每年5%的速率递增［2］。虽然国内外很多文献对结直肠癌的预后因素进行了COX比例风险模型多因素分析，但都未行PH假定检验的考察。在应用COX比例风险模型前，应先进行PH假定检验，如不满足比例风险假定，COX模型是无效的，进而导致不一致的参数估计或不正确的推断。一方面，对于不满足PH假定的变量，其相应的检验效能会降低，对模型内其他满足PH假定的变量，由于模型失拟，检验效能也会降低;另一方面，对风险比随时间增加的协变量，其相对危险度(RR)会高估，而对常见的交叉风险情形，RR会低估。而本研究在应用COX比例风险模型前，先行PH假定检验，并对与时间有交互作用的变量进行校正，增加了结论的可信度。

Ducks分期是可以确定的影响结直肠癌患者生存预后的因素，很多文献的研究结果均显示Ducks分期是影响结直肠癌预后生存的一项重要因素［3-5］，本研究结果也证明Ducks分期是结直肠癌的一项独立预后指标，即认为Ducks分期早，预后较好，分期晚，则预后较差。CEA是一种相对分子质量为20万的糖蛋白，是胃肠道恶性肿瘤的特异性抗原;糖链抗原CA242是近十年来选出的肿瘤标志物，是能识别许多器官的肿瘤细胞脱落血清中的唾液酸化的糖链抗原，是诊断早期结直肠癌的一个较有价值的指标，可以用来弥补CEA的不足。目前，大多数研究并未将血清中CEA含量及CA242列入影响结直肠癌生存的因素进行分析，而本研究明确血清中CEA、CA242阴性是结直肠癌生存预后的保护因素。有关年龄是否对结直肠癌的预后有影响的报道结论并不一致［6］，本研究单因素及多因素分析结果均显示年龄为结直肠癌预后的影响因素(均P＜0.05)，即年龄为结直肠癌生存预后的保护因素，这可能与年轻人的肿瘤病理类型恶性，癌细胞分化低且容易出现早期转移相关，另外年轻人往往对疾病的严重性不够重视，到确诊时可能已属晚期。肿瘤的组织学分型也影响患者预后，高分化的肿瘤生存期较长，而低分化的肿瘤预后较差。有研究显示，高分化腺癌者预后最佳，其他依次为乳头状腺癌、中分化腺癌、黏液腺癌及低分化腺癌［1］，这与本研究结果相似。

有文献报道淋巴转移是影响结肠癌患者预后最重要的危险因素［7］，但本研究结果显示淋巴转移仅在单因素分析时有统计学意义，即在不考虑其他因素时，有无淋巴转移的患者，其生存预后状况可能是不同的。一些研究认为肿瘤大小也是结肠癌的预后影响因素［8］，本研究单因素分析显示肿瘤大小有意义，但多因素分析未发现其与预后有关，这可能是因为肿瘤大小和Ducks分期相关，在多因素变量校正时修正了其影响。

综上所述，肿瘤的Ducks分期、年龄、病理类型、血清CEA、CA242是结肠癌生存预后的影响因素，临床医师在进行临床治疗方案制定及判断预后时，应充分考虑上述因素，选择适合有效的治疗和随访方案。

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［8］汪路，孟庆勇，王小军，等.结肠癌根治术后复发转移危险因素分析［J］.中国肿瘤，2007，16(8):646-648.