冯凌飞
甲状腺髓样癌(medullary thyroid carcinoma,MTC)是起源于甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)的恶性肿瘤,能合成和释放降钙素(calcitonin,CT),恶性程度介于分化型与未分化型甲状腺癌之间,占甲状腺癌的5% ~8%[1]。我院2000年1月至2012年1月共收治20例MTC患者,占同期收治的甲状腺癌的6.2%,现分析临床资料,总结报告如下。
1.1 一般资料 20例患者中男6例,女14例;年龄17~65岁,平均年龄(40.1±3.2)岁。散发性甲状腺髓样癌18例,家族性甲状腺髓样癌2例。按UICC(2002)分期,Ⅱ期5例,Ⅲ期12例,Ⅳ期3例。
1.2 临床表现 病程1周 ~5年。患者均以颈部肿块就诊,单侧甲状腺肿块15例,占75%;双侧甲状腺肿块5例,占25%。甲状腺肿块伴同侧淋巴结肿大6例,占30%;伴双侧颈部淋巴结肿大9例,占45%。伴发腹泻6例,占30%,均为慢性无痛性腹泻,性质为稀便或水样便。均无类癌综合征及内分泌功能紊乱现象。
1.3 治疗 20例均行手术治疗。3例行患侧腺叶+峡部+对侧腺叶大部切除术;2例行甲状腺全切除术;15例行甲状腺切除+颈淋巴结清扫术,其中单侧治疗性颈清术6例,双侧根治性颈清术9例。
全组病例均经病理证实为甲状腺髓样癌,术后均监测血清降钙素水平。1例术后降钙素持续增高,彩超证实有残留癌组织和颈淋巴结肿大,遂再次手术探查,切除残留甲状腺并行改良淋巴结清扫,术后6个月测定血清降钙素恢复正常。其余病例术后血清降钙素正常。
术后18例获得随访,2例失访,随访时间1~9年,平均70.5个月,其中16例患者无复发转移,1例死亡,1例局部复发。死亡病例为高龄Ⅳ期病例,有肺转移和心脑血管疾病,于术后8个月死于心衰。复发病例即为术后血清降钙素监测增高者,再次手术后6个月测定血清降钙素恢复正常。
MTC恶性程度中等,是甲状腺恶性肿瘤中较少见的病理类型,其发生的分子基础主要为RET基因和肿瘤抑制基因的突变,分为散发型和家族型,散发型约占80% ~90%,家族型约占10% ~20%。家族型又分为MEN2A型、MEN2B型及不伴内分泌功能紊乱综合征的家族型髓样癌[2]。
3.1 临床表现 不同类型的MTC具有不同的临床表现,散发型MTC的患者通常表现为无特殊表现的甲状腺结节,可伴轻压痛,其中至少50%发生颈部淋巴结转移,可出现局部淋巴结肿大伴压痛。部分患者会出现顽固性腹泻或面色潮红,这是由于肿瘤细胞分泌具有内分泌活性的物质所致,当临床表现为这些症状时,更倾向于诊断为MTC。MEN2A型MTC的患者除了MTC的表现外,还有嗜铬细胞瘤和甲状旁腺功能亢进的表现。MEN2B型MTC型侵袭性最强,突变基因携带者在小时候(一般5~10岁)就会发病,诊断时多已侵及甲状腺被膜,并发生淋巴结和远处转移。另外,MTC易发生转移,患者常因转移脏器功能障碍起病,最常见的是转移到肺、肝和骨,并引起相关的临床表现[3]。
3.2 治疗 目前对于MTC的治疗仍是以手术为主的综合治疗。手术治疗的效果对于MTC的预后有着举足轻重的影响[4]。多数学者认为,影响术后生存率的因素为手术根治程度、患者年龄及肿瘤临床分期,手术根治程度是MTC预后的独立危险因子[5]。对于因肿瘤侵犯较广泛而不能彻底切除的病例,术后可选择放疗作为辅助手段。因MTC细胞无摄碘功能,故多不主张行131I治疗或激素治疗。
3.3 随访 MTC源于甲状腺滤泡旁C细胞,C细胞是神经内分泌细胞,即所谓APUD细胞,能合成和释放降钙素,术后定期监测血清降钙素对患者随访有重要意义,是判断有无MTC残留或复发,帮助后续治疗的指标。若术前升高而术后降至正常且长时间维持这一水平,则说明预后较好;若术后又出现增高则示患者出现复发或者远处转移。此外,患者术后出现腹泻等临床症状通常也预示着肿瘤的复发,需密切随访监测[6]。
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[6]Roux-Keomany J,Imperiale A.Which place for F-18-Dopa PETCT in the post-surgical follow-up of medullary thyroid carcinoma First results of Strasbourg center experience and review of the literature [J]. Médecine Nucléaire-Imagerie Fonctionnelle et Métabolique,2011,35:167-178.