脊柱肿瘤全椎节切除术后植骨块迟发性应力骨折二例

陈 科， 陈远明，靳安民

全椎节切除术后迟发性应力骨折临床罕见，现将广西中医药大学附属瑞康医院收治的2例后路内固定取出后发生前路植骨块应力性骨折的病例报道如下。

1 临床资料

病例1男，18岁，因“胸部疼痛1年突发截瘫”入院。X线片示T5椎体塌陷，局部后凸畸形。CT示T5椎体被肿瘤完全侵蚀，瘤组织突入椎管内。于当地医院急诊行椎板减除减压术后，收治我院。后分两期对T4～T6椎体行全椎节切除，并以自体腓骨作为支撑进行前柱重建，后路以CD内固定系统固定T2～T8。术后病理诊断为软骨肉瘤或软骨源性骨肉瘤。行辅助化疗，未行放疗。术后患者截瘫症状消失。1年后复查X线示内固定稳定，前柱融合良好(图1A)。3.5年后因患者要进行MRI检查而行后路CD内固定取出术，并以自体2个腓骨条进行后路植骨，术后复查X线示前柱植骨块融合牢靠(图1B)。取出内固定后3周，患者开始出现背部疼痛，侧位片示前柱支撑植骨块骨折且后凸畸形加重(图1C)。以石膏夹板固定3个月后背痛减轻，再次复查X线提示前后骨块融合可。

图1 A内固定稳定，前柱植骨融合良好;B内固定取出，植骨块未见异常;C植骨块骨折且胸椎后凸畸形较前严重。

病例2女，34岁，因甲状腺癌行甲状腺切除，5年后出现背部疼痛，CT及MRI检查示T12椎体转移性肿瘤。T12全椎节整块切除术，并以自体髂骨和肋骨行前柱重建，后路于T10～T12水平行Steffee VSP钢板固定。术后予131I内照射治疗，未行传统放疗。术后2年X线检查发现L2右侧椎弓根钉断裂(图2 A)，但前柱植骨融合良好。患者拒绝取出内固定，并要求出院。12年后因内固定刺激皮肤，疼痛无法忍受，至我院行内固定取出术，同时于T11～L1水平左侧进行固定(图2B)，术后患者疼痛缓解。第二次术后1个月，患者提5 kg重物时突感背部疼痛，且疼痛逐渐加重。至我院CT检查示前柱骨折(图3C)，遂以自体腓骨和人工骨进行植骨，术中发现T11～L1水平椎弓根螺钉异常活动，行后路植骨融合术，固定T9～L3，术后患者症状缓解。

图2 A:L2右侧椎弓根螺钉断裂，植骨块骨性愈合可;B:左侧T11～L1节段内固定;C:植骨处骨折

2 讨论

全椎节整块切除因其能获得良好的局部控制率而用于治疗原发性恶性脊柱肿瘤及部分转移性恶性脊柱肿瘤［1］。自体或异体骨、钛网及后路内固定器械是脊柱重建广泛采用的方法［2-3］。但全椎节整块切除术后的脊柱功能重建往往比较困难，尤其是多节段切除后的重建。一般而言，对于预期生存期较长者，我们通常选择自体骨进行前柱重建，若采用金属材料通常会限制MRI的使用，而MRI在早期发现肿瘤方面很有优势［4］。本报告中的2例患者均以髂骨与肋骨或腓骨结合进行植骨，术后影像学均提示前柱植骨块融合良好，其植骨断面足以支撑前柱，但我们并没有按常规取出后路内固定。后来病例1因为要进行MRI检查和病例2因为皮肤受内固定刺激，从而选择取出内固定。取出内固定后为了加强前柱支撑，我们对病例1进行了后路植骨，病例2进行了单侧后路椎弓根钉棒固定。由于2例患者前柱植骨块有足够的截面面积支撑，且前方骨连接在取出内固定时完整性良好，影像学亦提示前柱稳定性较好，所以两患者在术后一般情况良好，并无特殊不适。然而2例患者皆在前柱植骨融合较牢固的情况下，病例1于术后3.5年发生植骨基底部的应力骨折，病例2于术后13年发生植骨块中间的应力骨折。病例1发生应力骨折距手术的时间明显短于病例2，这可能与病例2中使用的髂骨和肋骨比病例1中的腓骨条所产生的支撑力更强有关。有报道称，作为植骨材料，髂骨要比腓骨所起的作用强［5-6］。因此，我们认为，即使是在前后路植骨融合较好的情况下，全椎节切除术后取出后路内固定也是不安全的，且首次手术时有效的后路植骨融合很关键。当然，由于病例数较少，上述结论还需经更多病例总结论证。

［1］Schirren J，Donges T，Melzer M，et al.En bloc resection of nonsmall-cell lung cancer invading the spine［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2011，40(3):654-655.

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［4］Hasegawa K，Homma T，Hirano T，et al.Margin-free spondylectomy for extended malignant spine tumors:surgical technique and outcome of 13 cases［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2007，32(1):142-148.

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