疗养院病案管理的探讨

张桦 宋智丽

(沈阳军区大连疗养院，116013)

病案是医务人员诊疗疾病的原始记录，是医疗、护理工作的真实记录，它客观、完整、连续地记录疗养员的病情变化及诊疗经过，是疗养院的重要信息资源，并且包含对疗养员的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录，是医疗信息的载体，对医疗、科研、教学、医院管理、医院统计等工作起着很重要的作用[1]。病案的使用率越来越高，并对病案的要求也越来越高，因此，做好病案管理工作事非常重要的。

1 疗养院病案管理的现状及存在问题

1.1 病案管理人员构成及配比 我院下属3个疗养区、3个对社会营业医院，共有床位1 454张，共配有病案管理人员8人，均为女性，其中原护理人员5人，高级职称0人，平均年龄37岁。疗养院病案管理人员存在女性居多、护理人员居多、初中级职称居多等特点，床位与病案管理人员配比为181∶1，存在短缺现象。

1.2 医疗人员病案管理意识需加强 疗养员多为健康或稳定的慢性疾病者，在院时间较短，医嘱依从性差，导致一线医疗、护理人员对病案管理不重视。近年我疗养院管理3所对外经营性医院，涉及医疗保险、大病及慢性疾病申报及医疗纠纷等情况，故急需加强全体医护人员重视、加强病案管理的意识。

1.3 病案管理信息化程度低 我院下属3个疗养区、3所对外经营性医院，仅2所医院实行了病案管理及查询信息化，其他单位均采取原来登记本或卡片的方法，对病历进行索引查询，医护人员进行科研及临床总结时不能实现病案信息的网络化查询。

2 探讨科学合理的疗养院病案管理对策

2.1 完善病案管理制度[2]根据卫生部病案管理的规定，结合疗养院自身特点和发展需要，制定一套比较完整、科学、系统的病案管理制度，明确各单位、科室的病案管理职责，规范病案收集及上交程序，统一进行管理、质控，指定严格的病案书写、管理措施，进行奖优罚劣，充分增强全体医护人员的病案管理意识，努力提高病案管理整体水平。

2.2 加强医务人员职业道德教育和病案管理人员队伍建设 加强全体医疗护理人员病案管理重要性的理论学习，提高病案书写水平；强化病案管理队伍，提高病案管理人员素质，鼓励其不断进行基础医疗知识及国际疾病分类知识的学习，参加各种继续教育[3]。

2.3 加强病案信息化管理的软硬件建设 疗养院应加强对病案管理的重视及投入，改善病案管理的软硬件建设，适应新时期病案管理的新趋势，使病案管理工作不断得到创新和改善[4]。

总之，病案管理处在传统病案管理模式向现代化病案管理模式转变时期，疗养院也应该紧跟潮流，部队疗养院更应该积极适应新趋势，更好地服务临床、教学、科研等工作，为实现病案管理效益最大化作出贡献[5]。

[1]郭晓玲.加强病案管理 提高医疗质量[J].医药论坛杂志，2011(16)：182.

[2]王洪强.医院病案管理现状及对策[J].医院院长论坛，2011(5)：50-52.

[3]王弥，安妍，苟淑梅.加强病案管理的举措[J].中国病案，2011(10)：14-15.

[4]刘克新，郑琳，杨翔宇，等.67所军队医院病案管理科现状调查[J].解放军医院管理杂志，2011(7)：692-694.

[5]苏韶生，祁增凌.电子病历电子化的存储与应用[J].中国医疗设备，2011(10)：56-58.