探索疗养院建立卒中康复单元的模式

单守勤 楚燕萍 闫玮娟 王佳冰 李桂粉(济南军区青岛第二疗养院，266071)

1 疗养院建立卒中康复单元的必要性

脑血管疾病(cerebrovascular disease，CVD)是指由各种原因导致的急慢性脑血管病变。其中，脑卒中(stroke)是指由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征，或称急性脑血管病事件。CVD作为神经系统的常见病及多发病，是目前导致人类死亡的三大主要疾病之一，并且存活者中50%～70%的患者遗留有严重残疾，给社会和家庭带来沉重的负担。我国1986—1990年流行病学调查结果显示，脑卒中发病率为109.7/10万～217/10万，患病率为719/10万～745.6/10万，死亡率为116/10万～141.8/10万[1]。脑卒中严重危害着患者的生命健康，影响其生活质量，防控形势十分严峻，所以脑卒中的防治势在必行。

人们对健康的认识也绝不仅是指四肢健全、无病，除了身体机能健康外，还需要在精神上有积极向上、稳定的状态，身心健康成为康复研究中的重要课题。目前，我国已经开始了卒中单元的研究，《中国脑血管病防治指南》指出：到目前为止，卒中单元是治疗卒中的最佳方法[2]。脑卒中患者应该尽可能收入卒中单元治疗。

疗养院有着安静、优美的户外空间环境，对康复者的身体机能和心理状态的恢复发展有一定积极作用。充足的阳光，新鲜的空气，适宜的温湿度，森林、海滩和泥沙等众多自然疗养因子可锻炼全身各系统的功能，促进机体恢复与外界环境的平衡，重要的是因疗养院地理位置优越，低容积率、高绿化率，大气中的负离子，能促进疾病的康复。疗养院建立卒中康复单元，收治急性期处置后的患者，将环境与医疗相互结合，把疗养与康复结合起来，形成专病疗养、专科康复特色，可大大提高整体疗养效益[3]。

2 卒中单元的设置

卒中单元建设不是大医院的专利，在我国大部分二级以上的医院都能做到，根据各自医院的医疗环境选择适合自己医院的卒中单元模式，包括：急性期卒中单元、综合性卒中单元、恢复期卒中单元、移动性卒中单元。但研究证明，移动性卒中单元并不能让脑卒中患者受益[4]。疗养院可以选择建立恢复期卒中单元。

疗养院特别是部队疗养院承担着飞行员、潜水员、航天员等特勤人员的体检、疗养康复和筛选工作，配备了CT、超声检查、实验室检查等先进的医疗设备。

3 人员配备

1)疗养院的人才队伍中有大批受过正规培训的康复医疗专业人才和多年临床经验的精英专家，具有康复专职治疗师和康复专科护理队伍，他们专门为我国飞行员、潜水员、航天员等特勤人员做保健指导，有着丰富的临床经验。

2)卒中单元的建设关键在于：脑卒中专业医护人员从理念上到具体运作上的规范培训。在康复人才队伍培训中采取“走出去，请进来”的方法，一方面把卒中单元的管理者、医生、护士和治疗师送出去参加全国的康复学术会议和讲座，去大型专业的康复医院参观学习；另一方面也邀请全国权威的康复专家教授康复前沿知识，现场指导教学。

3)组建卒中小组。卒中小组是卒中单元最核心的部分，由一名神经科医生负责，还需要有一支接受过医学院校专科训练的以功能康复为主的医疗队伍，包括康复治疗师、语言治疗师、营养师，还需有经过培训的康复专科护士[5]。小组定期对脑卒中患者进行评估，制定个性化、系统化的康复治疗方案。

4)社会工作和健康教育[6]。目前，大陆医院内没有社会工作者，也缺少专门的健康教育工作者，这一部分职责主要由责任护士承担，因此必须对责任护士进行脑卒中专科培训。

4 收治对象

各种原因所致的中枢神经系统损伤急性期处置后的病人。

5 卒中单元的工作模式

①团队工作方式是卒中单元的基本工作方式，小组成员有机结合，在统一领导下积极协同工作，相辅相成。②以病人为中心，以减少病人的神经功能缺损，提高病人的生活质量为目的进行多专业之间的合作。③每周一次整体查房，定期对康复病人进行康复阶段评定。

6 卒中单元的工作任务

①主管医生、责任护士、康复师介绍病情，共同识别病人存在的问题。②制定个性化的长、短期康复目标，完善治疗方案和康复计划，监测康复过程。③制定合理的治疗和护理计划。④进行出院后的康复指导。⑤积极与患者及其家属接触，介绍脑血管病的最新进展，更新知识，加强理解，统一认识。

7 卒中单元病人出院随访模式

①卒中小组成员在脑血管病随访门诊进行定期随访，按照循证医学指南对病人进行药物治疗、康复指导、二级预防、健康教育。②评价病人的危险因素，监督病人服药，鼓励功能锻炼，提高其依从性。

8 质量管理小组

卒中单元是多学科协同工作，为保障各项工作顺利进行，成立了质量管理小组，即QC小组。

质量管理主要内含是PDCA循环，P(Plan)表示计划、D(Do)表示执行、C(Check)表示检查、A(Action)表示处理。即每做一件事、搞一项活动或解决一个问题，都有一套做法或思路，它都是按照PDCA的活动规律进行的。全面医疗质量管理活动的运转，离不开管理循环的转动。①P阶段：以医院目标管理为依据，由护理部、质控科建立院质控体系及三级质控网络，并制定各项管理标准和护士长工作准则以利监督。②D阶段：脚踏实地去干，计划制定后，将标准下发科室，做到人手一册，明确考核标准及质量方法，考试合格率达95%以上。③C阶段：检查按照科查，大科查，全院查，最后重点查的顺序，主要抓工作中薄弱环节和重点工作，突破疑难环节，定期检查。④A阶段：通过各种检查使质控组了解工作动态，发现薄弱环节，为下一阶段工作计划修改提供可靠资料，这样使质量管理在护理部及各科室大小PDCA循环中持续渐进，使质量不断改进和提高。

9 卒中单元的二级预防

9.1 宣传栏 由专人负责科内的宣传栏工作，要求每月更换一次健康教育内容，内容以科普形式来介绍脑卒中的先兆、临床表现、急救方法、护理和其他脑出血后的康复和护理等知识。

9.2 健康讲座 时间：每周二、四下午；主讲：医生、护士、康复师；内容：介绍脑卒中的预防、治疗、护理、膳食及脑出血后引起肢体功能障碍的康复等。

9.3 床旁宣教 每天由责任医生和护士对住院病人进行床旁宣教，从疾病知识、护理知识、预防知识、康复知识到膳食知识等，既增加了病人对疾病的了解和战胜疾病的信心，也增加了医患之间的沟通和了解，使医患关系更加和谐。

9.4 出院告知 在每位患者出院前都发出院通知单，主要体现该患者的危险因素、注意事项、下一步治疗方案以及随访的时间、地点、联系电话等。

9.5 出院病人宣教 指导出院患者饮食、家庭康复训练、用药注意事项等。给家属留电话，加强联系，告知随访日期，并登记造册。

9.6 随访制度 出院后第1年内在第3个月、第6个月、第9个月和1年时随访共4次，安排专职医师、专科护士和治疗师进行随访工作，重点为二级预防知识。1年后为每半年随访1次。

10 讨论

国内外的研究证实对患者的早期、合理干预，对预防并发症和继发性疾病，改善预后及缩短病程都具有重要意义[7-9]。在我国现行的医疗体制、市场经济运作、医院学科设置体系以及康复学科临床医学水平等因素影响下，目前康复医学的发展有两极化趋势：一是在基层医院设立和完善康复医学科以及向社区康复方向发展；二是向早期康复介入和重症患者的康复介入发展。如何能使患者早期得到合理的康复处理，将是决定患者功能恢复水平的重要条件[10]。脑卒中的发病和死亡与年龄密切相关。一般认为年龄每增加5岁，脑卒中的死亡率就增加接近一倍。随着社会的老龄化，脑卒中死亡者3/4为70岁以上的老年人，国家每年花费在脑卒中患者的支出大约为100亿元以上[11]，带来了巨大的经济负担。疗养院和医院同属医疗单位，开展卒中康复单元，将强化康复资源，整合升级，成为专科康复中心，接收CVD和经综合医院急性期处置后的颅脑损伤病人，规范系统地进行康复治疗和护理，指导社区家庭康复，既有利于解决目前存在的住院难、看病贵的问题，缓解医院病房紧张的情况，又能盘活疗养院病房存量资源，使更多的病人得到康复，充分发挥疗养院人才、设备等康复资源集中的特点。

疗养院建立康复中心，让病人康复的同时疗养身心，对于疾病的康复将起到事半功倍的作用。但是在疗养院建立康复科，须重视临床技能和综合素质的提高，要适应现代康复医学的发展形势，建立有效的系统性康复治疗机制，加大医务工作者的康复业务技能培训，形成一套具有疗养特色的康复卒中单元，建立规范的卒中单元病人的入、出院的模式，平时将脑卒中防治扩展到家庭、社区，战时将卒中单元应用于部队战创伤救治和康复护理。

[1]贾建平.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2008：171.

[2]王拥军.中国脑血管病防治指南[M].北京：人民卫生出版社，2008：22.

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[10]白玉龙，胡永善，陈文华，等.规范三级康复治疗对缺血性脑卒中患者功能独立性的影响[J].中国运动医学杂志，2007，26(5)：552-555，590.

[11]王茂斌.神经康复学[M].北京：人民卫生出版社，2009：556.