老年低位直肠癌患者行全直肠系膜切除保肛术后吻合口瘘的防治

荀 江， 周晓华， 周 欣， 关 心

自1982年Heald提出了直肠全系膜切除(total mesorectal excision，TME)后，经过数年的实践，已经成为直肠癌根治性切除术的金标准。TME能降低术后局部复发率，提高保肛率及改善患者的生活质量［1］。吻合口瘘是TMF保肛术后最常见和严重的并发症之一，尤其在老年患者中，如何防治一直是临床的热点、难点。2002年6月至2011年7月我科共对42例老年低位直肠癌患者行TMF保肛术，吻合口瘘防治效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共42例，男25例，女17例;年龄62～83岁，平均65岁。术前均经结肠镜检查及活检证实为低位直肠癌，吻合口距肛缘＞4 cm 24例，2～4 cm 18例。Dukes分期:A期20例，B期16例，C期5例，D期1例。病理类型:腺癌35例，黏液腺癌3例，腺瘤恶变4例。手术方式:单吻合器吻合32例，经肛门结肠肛管吻合10例。

1.2 手术方法 在全身麻醉下，截石位，取下腹正中切口。提起乙状结肠后，用超声刀切开左侧腹膜，向上游离至肠系膜下动脉根部，在其根部或左结肠动脉起始部下方结扎肠系膜下动脉，进入盆筋膜壁、脏层间的疏松结缔组织间隙(骶前间隙)，沿此间隙用超声刀向深部作锐性分离达提肛肌平面，向直肠两侧和侧前方分离至侧韧带并离断，分离保护好下腹下神经和盆腔神经丛。用超声刀在直肠前方切开腹膜反折，沿Denonvillier筋膜前行锐性分离，保证盆筋膜脏层的完整性，行直肠全系膜切除，在肛提肌平面切除并吻合肠管。如果行超低位吻合，需分离内外括约肌至齿状线，行结肠肛管吻合。

2 结果

全组无手术死亡，术中平均出血50 mL。术后发生吻合口瘘3例(7.1%，3/42)，其中吻合器吻合术后1例(3.1%，1/32)，经肛门结肠肛管吻合术后2例(20%，2/10)。3例吻合口瘘患者中1例经保守治疗(早期应用抗生素、保持引流管通畅及要素饮食)后痊愈;2例经保守治疗症状加重，及时行结肠造口术，术后16 d、20 d瘘口愈合。

3 讨论

传统手术低位直肠癌术后吻合口瘘的发生率一般在5%～10%，而TME后的吻合口瘘发生率可高达9.5% ～ 18.0%［2］。吻合口瘘发生的原因可能有:(1)患者因素:全身情况差，如高龄、贫血、低蛋白血症;糖尿病;肝、肾功能不全，肝、肾移植者;放、化疗者;长期使用激素者;肠道局部慢性非特异性炎症、肠梗阻术前无法行肠道准备或不全肠梗阻而准备不佳者。(2)操作技术因素:如吻合口张力较大;吻合口两端血供破坏较多;吻合器吻合时肠管壁周围组织清除不足，使直肠周围组织夹入吻合器内而导致钉合不全;止血不彻底，引流管的位置不正确等。(3)解剖学上的先天性因素及肿瘤切除后局部直肠微循环灌注量减少也与吻合口瘘有关［3］。

虽然按TME原则切除直肠肿瘤后以低位或超低位吻合提高了患者的保肛率，改善了患者的生活质量，但是，术后一旦发生吻合口瘘，不仅增加患者的身心痛苦，也造成经济上的沉重负担，尤其是老年患者。因此，预防术后吻合口瘘的发生非常重要。Machado等［4］提出对TME者常规作结肠或小肠造口预防吻合口瘘的发生，但这样做给没有吻合口瘘的患者带来了不必要的损伤。我们的经验是:(1)充分术前准备;(2)保证吻合口血供良好;(3)正确使用吻合器;(4)合理放置引流管。本组吻合口瘘发生率仅为 7.1%，低于文献报道的 9.5% ～18.0%［2］。

吻合口瘘一般发生于术后14天内，4～8天最常见，一般通过观察引流物的颜色、量和性状作出诊断。对于吻合口瘘，国外学者多主张早期结肠造口，认为非手术治疗无法有效控制污染、盆腔脓肿和全身不良反应，使吻合口瘘的愈合时间延长，而且抗感染和营养支持增加了患者的住院费用。而我们认为，应根据患者情况个体化处理。术后出现吻合口瘘伴随有全身或盆腔炎症、腹膜炎症，患者全身情况差，免疫功能低下，漏出液多，估计瘘口较大者应早期造口。如果患者炎症反应轻，引流量不大并以引流液为主，引流管通畅者，可以采用短期观察、局部冲洗、抗感染和肠外营养等保守治疗。本组3例术后吻合口瘘的患者中，1例在术后第4天发生，每天漏量为100～200 mL，为黄色浑浊液，采用甲硝唑液100 mL冲洗引流管，保持引流通畅，经保守治疗5天漏液停止。另2例由于漏液较多，漏出物含较多粪渣，行横结肠造口后痊愈。因此，对于术后吻合口瘘的治疗，应根据患者具体情况和医生的经验个体化选择正确合适的治疗方法。

［1］ 余东升，周建农，许发培.70岁以上低位直肠癌保肛手术的应用研究［J］.中国肿瘤外科杂志，2011，3(6):332-334.

［2］ 邱辉忠，林国乐，吴斌，等.直肠癌全直肠系膜切除的若干问题(附75例报告)［J］.中国实用外科杂志，2003，23(6):348-349.

［3］ Vignali A，Gianotti L，Braga M，et al.Altered microperfusion at therectal stump is predictive for rectal anastomotic leak［J］.Dis Colon Rectum，2000，43(1):76-82.

［4］ Machado M，Hallb99k O，Goldman S，et al.Defunctioning stoma in low anterior resection with colonic pouch for rectal cancer:a comparison between two hospitals with a different policy［J］.Dis Colon Rectum，2002，45(7):940-945.