胸腹腔镜联合手术治疗食管癌应用体会

张小路， 杜梅红， 展 晖， 陈红跃， 李宏杰

在国内食管癌的手术径路主要有：左侧开胸胸内胃食管吻合，左侧开胸颈部胃食管吻合，右侧开胸三切口颈部胃食管吻合。开放手术创伤大，尤以右侧开胸三切口食管癌颈部胃食管吻合为甚。河南省中医院肿瘤外科自2011年4月至2011年11月利用胸、腹腔镜联合切除食管癌5例，临床效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组5例，男3例，女2例；平均年龄59.2岁(49～71岁)；其中胸中段食管癌2例，胸下段食管癌3例；术前均病理明确诊断；上消化道造影及胸腹部CT证实无远处转移。术前心肺功能检查可耐受手术。

1.2 手术方法 患者左侧卧位，全麻后双腔气管插管，左侧单肺通气。主刀者立于患者背侧。于腋中线第7肋间做一2 cm切口，放置Trocar置入胸腔镜，分别于第3肋间腋前线、第9肋间腋后线及第4肋间肩胛下角线做3～4 cm切口为操作孔，用腔镜肺钳将肺拉向前侧。打开下肺韧带，游离食管，套食管带牵引，提起食管，暴露食管与周围疏松组织间隙，以超声刀游离食管至奇静脉后，打开奇静脉上下方胸膜，充分游离奇静脉至少2 cm，以Hem-o-lock血管结扎钉钳闭后，超声刀离断奇静脉。将食管游离至胸顶，病变段食管一并游离。清扫纵隔淋巴结，包括下肺韧带旁、隆突下、食管旁，左右喉返神经旁淋巴结。于膈肌上3 cm处游离出胸导管，钛夹夹闭。检查食管床未见出血点，将引流管置入腔镜观察孔，缝合操作孔，结束胸部操作。

患者改截石位，于脐下置入气腹穿刺针建立人工气腹。腹腔镜观察孔取脐下缘处，于右锁骨中线与脐上3 cm水平线交界处及左右锁骨中线肋弓下3 cm处切口置入Trocar作为操作孔。找出无血管区，以超声刀于无血管区开口，向上沿大弯侧游离，离断胃网膜左动脉、胃短血管，暴露胃左血管，清扫胃左动脉旁淋巴结，以Hem-o-lock血管结扎钉钳闭后以超声刀离断，沿胃网膜血管弓外侧2 cm向下分离大网膜直至幽门处。游离胃底，打开贲门周围腹膜，扩大食管裂孔，于剑突下做5 cm切口，离断胃与食管后套扎食管断端，将胃提出腹腔，以直线切割闭合器将胃裁为管状。管状胃近端作标志缝线与食管近端结扎线连接后送入食管床。取左侧胸锁乳突肌前缘切口，长约5 cm，断开胸锁乳突肌，游离出食管，同时将管状胃经食管床提至颈部。于胃靠近大弯侧开口，放入吻合器行胃食管端侧吻合，经胃开口处放置胃管及空肠营养管，将营养管下至空肠，胃管下入胃中，缝合切口，完成吻合。检查颈部及腹腔无出血点，缝颈部切口及腹部切口。

2 结果

5例患者均顺利完成手术，无中转开胸开腹。术后病理与术前活检病理检查相符，均为鳞状细胞癌，其中T1N0M01例，T2N0M02例，T2N1M02例。术中平均清扫淋巴结17个(9～37个)。平均手术时间280.5 min(201～317 min)，其中胸腔镜游离食管清扫淋巴结平均时间84.5 min(68～121 min)，腹腔镜游离胃清扫淋巴结手术平均时间65.5 min (50～94 min)。术中平均出血174.6 mL (150～214 mL)，其中腹腔出血量平均约50 mL(30～90 mL)，胸腔出血量平均约121.5 mL(75～280 mL)。均于术后第3天拔除胸腔引流管，应用镇痛泵后术后未诉切口明显疼痛，无肺部感染、呼吸衰竭、吻合口瘘、胸腔积液等并发症。平均住院时间11 d(8±17 d)。随访10个月，5例患者均生存，均未出现胸胃综合征及营养障碍，均未出现局部复发和远处转移。

3 讨论

近年来腔镜外科取得了快速发展，腔镜技术已逐步应用于食管癌外科治疗。胸腔镜手术取代了右侧开胸，但仍需行开腹手术游离胃。而开腹手术特别是上腹正中切口对肺功能仍有较大影响，同时开腹术后肺炎发生率较高。2000 年Luketich等[1]首次报道胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌，认为胸腹腔镜手术能保持胸廓及腹部的完整性, 具有创伤小、对呼吸功能影响小、术后恢复快等优点。

我科开展了5例胸腹腔镜联合食管癌切除术，尽管例数较少，但在手术及治疗过程中仍有几点体会：(1)在胸腔镜游离食管及清扫淋巴结过程中，应用超声刀能做到精细分离、确切止血，在游离奇静脉至胸顶段食管时尤为明显，清扫淋巴结时方便易行[2]。游离食管下段时应尽可能游离至食管裂孔处，方便腹腔镜操作。(2)腹腔镜操作中，应注意胃左动脉的暴露与处理，切记扩大膈肌食管裂孔。(3)5例患者术后住院日平均11天，与常规的三切口食管癌手术相比没有明显区别，这同国外文献报道相一致[3]。(4)患者术后并发症发生率较传统三切口食管癌切除患者低，术后恢复快，术后未出现胸胃综合征，无营养障碍。与国内徐志飞等[4]报道一致。胸腹腔镜联合手术治疗食管癌从临床疗效讲是有效可行的，随着腔镜操作技术的日益熟练，必会在临床上取得更大的推广与应用。

[1] Luketich JD,Schauer PR,Christie NA,et al.Minimally invasive esophagectomy[J]. Ann Thorac Surg,2000,70(3):906-911.

[2] 朱成楚,叶加洪,叶中瑞,等.电视胸腔镜辅助食管癌切除及并发症预防[J].中华胸心血管外科杂志,1999,15(2):102-103.

[3] Pierre AF,Luketich JD.Technique and role of minimally invasive esophagectomy for premalignant and malignant diseases of the esophagus[J].Surg Oncol Clin N Am,2002,11(2):337-350.

[4] 徐志飞,吴彬,仇明,等.腔镜在食管癌根治术中的应用[J].中华胸心血管外科杂志,2006,22(6):361-364.