60例第二肝门部肿瘤切除的术后护理经验

黄惠敏， 萧月玲， 熊兰芳

虽然目前肝脏肿瘤切除“无禁区”的观念已被逐步认同，但事实上大血管密布的第二肝门部中央型肝肿瘤的手术切除仍存在一定风险和并发症[1-2]。恰当的术后护理、观察与治疗，是保证患者顺利康复的重要环节。笔者结合近期60例的实践体会并复习文献，探讨及总结第二肝门部肿瘤切除的术后护理经验。

1 临床资料

1.1 一般资料

全组患者60例，均是东莞市人民医院肿瘤防治中心肿瘤外科2005年1月至2010年8月收治并手术切除的第二肝门部肿瘤患者，其中男44例，女16例。年龄32～81岁，中位年龄54岁。肿瘤类型：原发性肝癌56例，转移性肝癌2例，肝血管瘤2例。肿瘤数目：1个56例，2个4例。肿瘤直径：3.0～11.0 cm，中位直径7.5 cm。术前肝功能状态：Child A级55例，Child B级5例。术前多层螺旋CT均显示有主肝静脉受侵犯。

1.2 手术方法

采取全麻下右肋缘下切口入腹探查，游离肝周诸韧带，肝十二指肠韧带常规预置阻断带，9例肿瘤较大者加置肝上、肝下下腔静脉阻断带。距肿瘤边缘1.0～2.0 cm行第二肝门部肿瘤局部根治性切除45例，联合肝段切除15例；断面对拢缝合(48例)或切缘残肝面水平褥式缝合(12例)。膈下常规放置引流管。

1.3 术后护理方法

术后常规转入病房监护室，给予吸氧，心电监护及中心静脉压(CVP)监测，胃肠减压，留置尿管，禁食，补液，护肝，止血治疗，预防感染、消化道出血等处理。密切观察有无术后主要并发症，如术区大出血、消化道出血、胆汁瘘、膈下感染、肝功能衰竭、肝性胸水等，若发生及时报告医生处理。

2 结果

2.1 手术结果

全组病例均按计划顺利完成手术切除，手术成功率100%。手术时间90～150 min，平均135 min；失血量100～1 800 mL，平均780 mL；肝门阻断时间0～11 min(平均6 min)。

2.2 术后并发症

术后11例(18.3%)出现并发症，主要为：肝功能不全3例(5.0%)、右胸积液3例(5.0%)、术后早期术野大出血2例(3.3%)、胆汁瘘2例(3.3%)，上消化道出血1例(1.7%)。

2.3 术后护理及治疗结果

仅1例因大出血及肝肾功能不全而于术后第4日放弃治疗(按死亡计算)，围手术期死亡率1.7%，其余59例(98.3%)康复出院，近期效果满意。远期效果仍在进一步随访中。

3 护理体会及经验

3.1 熟悉第二肝门局部应用解剖特点是前提

第二肝门位于肝脏中央顶部，是右、中、左三条主肝静脉汇入下腔静脉的区域。由于其位置特殊，手术显露较为困难；加之该区域大血管密布，稍有不慎即可发生致命性大出血或空气栓塞；第二肝门还是肝脏血液流出的重要通道，如有肝静脉狭窄或闭塞，术后将严重影响肝脏的功能恢复。同此，第二肝门部肿瘤素来被肝脏外科同行视为“特殊部位”肿瘤而慎重处理。如果不熟悉局部应用解剖学知识，就很难理解与认识手术的难度、难点与风险，对术后可能出现的问题也很难作出预测与护理。

3.2 扎实的普外科大手术后的基本护理是基础

普外科大手术后的基本护理措施包括术后监测(T、P、R、BP、SpO2、CVP、引流量、尿量、胃液量等)，术后观察(有无出血，有无肺部、尿路、腹腔及切口感染，胃肠功能恢复状况等)，术后治疗(禁食、补液、输血、吸氧、翻身拍背、雾化吸入、吸痰、抗感染、止血、护肝等)。只有基本护理做得扎实，才能保证患者术后的顺利恢复。

3.3 熟练的肝手术后专科护理知识与技能是关键

肝脏外科护理的精髓是肝切除术后常见并发症的认识、判断及处理。如果不熟悉肝脏外科业务知识，不知道肝部分切除术后不同时期可能出现什么样的并发症及其临床特点，就不可能做好专科护理。

3.3.1 腹腔大出血的观察与护理 术后腹腔大出血是肝部分切除术后最严重最危险的并发症。因为大血管密布，第二肝门部肿瘤切除术后大出血的机率远远大于周围型肝肿瘤切除术。大出血通常发生于术后早期。如果观察发现患者膈下引流液量≥100 mL/h，并伴有烦燥、心率加快、血压下降、尿量少及血红细胞、红细胞压积进行性下降，应判断存在大出血的可能，必须立即加快输液速度并遵医嘱输注浓缩红细胞、新鲜血浆、止血药物，并迅速通知医生是否再次手术止血。本组2例术后早期大出血，1例及时再手术获救，另1例因年龄大及并存严重肝肾功能障碍，术后第4日家属放弃治疗。

3.3.2 上消化道大出血的观察与护理 我国肝癌的特点之一是大多数患者并存肝硬化。患者因食管胃底静脉曲张、脾功能亢进、肝功能异常致上消化道大出血成为肝癌患者常见并发症，手术刺激与术后应激反应又使上消化道出血机率大为增加。王在国等[3]观察到肝部分切除后自由门静脉压力(FPP)会显著增高，特别是第二肝门部肿瘤切除合并肝静脉结扎者，FPP的升高以术后3～7日最为显著，之后逐步回落。因此，术后3～7日为预防出血的重点时段。同时还应注意到FPP≥35 cmH2O患者肝切除后更易发生上消化道大出血及肝功能衰竭。主要护理措施包括准确测量患者门静脉压力FPP[4]，观察胃液及大便颜色，术后早期预防性使用胃黏膜保护剂及制酸剂，FPP≥35 cmH2O者术后预防性使用生长抑素降低FPP而预防出血。一旦发生上消化道大出血，立即报告医生处理。本组仅发生1例，经恰当处理后康复出院。

3.3.3 肝衰竭的观察与护理 术后早期无明显出血而出现烦躁、呼吸困难、心率进行性加快、血压进行性下降、少尿或无尿，应考虑可能存在急性肝衰。目前，因手术技术的提高、适应证的从严把握、切除范围的趋势性缩小，急性肝衰已很难见到。慢性肝衰一般发生在术后1周左右，表现为腹胀、纳差、黄疸、腹水、下肢浮肿及肝功能异常。应给予持续低流量吸氧(可促进肝功能恢复)、卧床休息、清淡易消化软食、输注人体白蛋白或新鲜血浆、护肝药物及心理护理等。本组发现3例，经过2～4周治疗后均康复出院。

3.3.4 胆汁瘘的观察与护理 胆瘘一般发生在术后1周左右，膈下引流管引出金黄色胆汁。本组发生2例，经采取通畅引流等处理，1例3周自愈；另1例带管出院，术后4月自愈。护理重点是定时更换引流管并保证其通畅引流，加强营养及护肝治疗。

3.3.5 膈下感染的观察与护理 多由术后膈下积血、积液引流不畅引起。若患者在术后1～2周出现频繁呃逆、持续高热、白细胞及中性粒细胞显著升高，应高度警惕是否存在膈下感染。B超或CT检查可确诊。由于手术后膈下引流通畅与否是术后膈下感染发生的关键因素[5]，所以保证术后早期的通畅引流是预防的关键。一旦疑诊合并膈下感染，应立即报告医生进行手术或介入引流，并配合抗感染、护肝、营养支持治疗。本组未出现膈下感染病例。

3.3.6 肝性胸水的观察与护理 其是肝部分切除的常见晚期并发症。通常无症状且不需特别处理，可自行吸收，如出现低热或胸闷、气促，应考虑胸穿抽液或置管引流。护理方面主要协助医生观察及保持引流通畅。本组发现3例，胸穿抽液或置管引流后痊愈。

综上，在对第二肝门部肿瘤进行外科手术治疗的过程中，术后护理是非常重要的环节。只有经过恰当的手术及合理的术后护理，患者才有可能平稳康复出院。术后护理的重点是专科并发症的预防、观察与处理。

[1] Hemming AW, Reed AI, Langham MR, et al. Hepatic vein reconstruction for resection of hepatic tumors[J]. Ann Surg, 2002, 235(6):850-858.

[2] 吴力群, 张炳远, 杨金镛, 等. 邻近主肝静脉根部肝肿瘤的手术治疗[J]. 青岛大学医学院学报, 2003, 39(3):221-222.

[3] 王在国, 丁福全, 朱江, 等. 肝切除后门静脉压力变化的动态观察[J]. 中华肝胆外科杂志, 2000, 6(3):201-204.

[4] 熊莲花, 龚时文, 王在国, 等. 埋入式给药装置动态监测肝癌术后门静脉压力的护理[J]. 中国实用护理杂志, 2006, 22(26):7-8.

[5] 王在国, 刘光中, 丁福全, 等. 肝脏肿瘤切除术后膈下感染的预防[J]. 世界华人消化杂志, 1999, 7(4):366-367.