直肠全系膜切除联合双吻合器在低位直肠癌保肛术中的应用(附32例报告)

戴 春， 谭 明， 耿兴荣

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，我国的直肠癌多发于直肠下段，约占75%[1]。低位直肠癌保肛术使患者既免受人工肛门之苦，又获得较满意的疗效，在临床上应用广泛。直肠全系膜切除(TME)技术应用于低位直肠癌手术时，不仅能提高淋巴结清除效果，降低术后局部复发率，且不会增加术后并发症。近几年来，TME联合双吻合器法在直肠癌手术中取得较满意效果[2]。我科自2006年来将该技术用于低位直肠癌的保肛术，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2006年5月至2010年5月，我科将TME联合双吻合器技术应用于行低位直肠癌保肛术的32例患者中，其中男22例，女10例；年龄26～76岁(平均51.7岁)。肿瘤纵径2.5～6.2 cm，平均4.8 cm；横径3.5～7.8 cm，平均5.7 cm。病理分期：Dukes A期 6例，Dukes B期 14例，Dukes C期 8例，Dukes D期 4例。病理类型：腺癌26例，黏液腺癌2例，乳头状癌2例，腺瘤癌变2例。

1.2 手术方法 采用下腹正中切口绕脐切口进腹，探查病灶，显露术野后，在腹主动脉前打开腹膜，游离并清除肠系膜下动脉旁淋巴及脂肪组织，在肠系膜下动脉根部切断、结扎，提起乙状结肠，切开其左侧后腹膜将乙状结肠从后腹壁游离，切开其右侧后腹膜，分离至右侧输尿管外侧，清扫淋巴脂肪组织，TME原则游离直肠，左右盆壁侧后方，注意保护下腹下神经，直视下用电刀在直肠固有筋膜与盆筋膜壁层之间分离至骶3～4水平，切断直肠骶骨筋膜至肛提肌平面，在切断直肠骶骨筋膜后，延长直肠。直肠前方在Douglas窝前壁约1 cm处切开盆底腹膜，用电刀分离至前列腺或阴道后壁，前后方向两侧分离，用电刀紧靠盆神经丛内侧切断直肠侧韧带，游离下腹下神经，清扫主动脉分叉处淋巴结、髂内淋巴结、直肠中动脉根部淋巴结、闭孔淋巴结、髂总淋巴结及髂外淋巴结。直肠系膜远切缘距肿瘤>5 cm，直肠远切端距肿瘤2 cm，直肠近切端距肿瘤>10 cm。于肿瘤近端10 cm处横断乙状结肠，近端结肠置入吻合器底钉座，荷包缝合结扎；经肛门置入管状吻合器，旋转旋钮，伸出穿刺头与近端相接，靠拢吻合器两端，判断吻合口无张力后，击发完成双吻合，并予1#线间断缝合吻合口，于盆腔置乳胶管1根引流。32例中5例为腹腔镜手术，术中采用线形切割闭合器及进口吻合器吻合。

2 结果

31例顺利完成手术，1例首次吻合失败，于术中再次吻合成功。所有患者的吻合器切除圈完整。术后出现吻合口瘘2例(2/32, 6.3%)，经保守治疗或转流性结肠造口愈合。神经性膀胱排空障碍2例(2/32, 6.3%)，药物对症治疗1个月后缓解。切口感染3例(3/32, 9.3%)，予换药后渐愈合。吻合口出血1例(1/32, 3.1%)，经肛门予局部缝合后止血。20例患者获随访，随访时间3～5年，1例吻合口狭窄，改善饮食结构后缓解；1例吻合口反复出血，予二次手术后痊愈；3例并发肠粘连，予保守治疗后好转；1例因肿瘤转移死亡；其余均未见复发转移。

3 讨论

全直肠系膜切除术(TME)的概念最早由英国的Held等提出，1978年开始应用于直肠肿瘤的切除术中，并于1982年报道了治疗结果。大量临床实践证明，TME可有效降低中、下段直肠癌手术后的复发率及提高生存率[3]。严格的说，TME不是一种术式，而是在行中低位直肠癌手术时应遵循的原则和采取的技术。双吻合器吻合法(DST)是在切除结直肠病变前，先用线型缝合器闭合病变远侧肠管，切除病变肠管，经闭合残端用端端吻合器与近侧肠管吻合。1980年Knight等首次报道将此方法应用于低位直肠癌经腹前切除术。双吻合器法具有更加快速、可靠的特点，同时可避免非常困难的远侧直肠荷包缝合；避免术中开放远侧肠腔，减少术野污染机会；对远近端肠腔直径相差悬殊的患者也能比较容易的进行吻合，因而更适用于低位或超低位直肠吻合。

低位直肠癌术后吻合口瘘是主要的并发症，文献报道采用双吻合器吻合法行直肠手术的术后吻合口瘘发生率在不进行预防性结肠造口的情况下为3.8%～8.3%[3]，与手法和单吻合器吻合相似。吻合口瘘更多的发生于癌灶距肛缘小于5 cm者，本组2例吻合口瘘也均为癌灶距肛缘小于5 cm者，其原因可能与术中操作困难以及局部血运较差有关。我们体会预防吻合口瘘的发生应注意以下几点：(1) 保证吻合口无张力。(2) 保证吻合口部位肠管血供良好，游离吻合口远近端肠管系膜的距离不可过长，以刚刚超过底钉座外缘为宜。(3) 吻合应在远端肠管闭合线的中点偏背侧，因为直肠背侧的游离通常较腹侧广泛，血液供应相对较差，吻合口偏向于背侧，可使该部无血管范围缩小。(4) 选择合适直径的吻合器，直径过细是导致术后吻合口狭窄的主要原因；直径过大则可在器械插入时撕裂肠壁肌层和黏膜层，导致肠壁过薄，吻合张力不足。(5) 适度调节底钉座和推钉板之间的距离。通常在2 mm左右或手感螺母拧紧为限，过紧可引起吻合口组织挤压，发生吻合口瘘；过松因局部血管闭合不全易发生吻合口出血。(6) 加强吻合口两侧壁的吻合。此部位常常血供较差，为预防此处发生瘘，我们常于浆肌层加缝两针，一方面减轻吻合口的张力，同时对吻合口有一定的保护作用。(7) 有报道器械吻合后易发生术后吻合口狭窄[4]，预防的关键是选择直径合适的吻合器以及预防吻合口瘘，本组吻合口狭窄的2例均发生在吻合口瘘愈合后。

另外，我们体会低位直肠癌术中要有无瘤观念，包括：(1) 确定癌灶可切除后尽早结扎直肠上动静脉。(2) 癌灶远侧肠管切除的范围应足够，在没有明显牵拉的情况下，一般不应小于3 cm。如癌瘤恶性程度高，应在4 cm以上。(3) 闭合癌灶远侧肠管前，先钳夹肠管，用蒸馏水或含有5-Fu的生理盐水彻底冲洗远侧肠腔，并在钳夹的远侧闭合肠管。(4) 术毕前用大量生理盐水和蒸馏水冲洗骶前间隙和盆腔。(5) 术中可经肠系膜静脉注射5-Fu以预防肝内转移。

[1] 汤钊猷. 现代肿瘤学[M]. 上海:上海医科大学出版社, 1994:523.

[2] Kuroyanagi H, Akiyoshi T, Oya M, et al. Laparoscopic-assisted anterior resection with double-stapling technique anastomosis: safe and feasible for lower rectal cancer?[J]. Surg Endosc, 2009, 23(10):2197-2202.

[3] Akahane K, Uehara K, Yoshioka Y, et al. Rectal duplication cyst successfully treated by laparoscopic total mesorectal excision using the prolapsing technique[J]. Asian J Endosc Surg，2011, 4(4):174-177.

[4] McIntyre PB, Pemberton JH, Beart RW Jr, et al. Double-stapled vs. hand-sewn ileal pouch-anal anastomosis in patients with chronic ulcerative colitis[J].Dis Colon Rectum, 1994, 37(5):430-433.