内镜引导下弹性超声成像在胰腺肿块诊断中的应用

许炜 李想 刘鹏 姚定康

内镜引导下弹性超声成像在胰腺肿块诊断中的应用

许炜 李想 刘鹏 姚定康

胰腺癌是一种预后极差的恶性肿瘤，其5年生存率低于0.2%[1-2]。手术切除是有效延长患者生存时间的主要治疗手段，但其必需建立在早期诊断的基础之上。由于胰腺癌的影像学表现多不典型，目前常用的影像学方法，如经腹超声、电脑断层摄影及核磁共振成像等的准确性均有限[3-5]。内镜超声(endoscopic ultrasonography, EUS)能够清晰显示胰腺影像，已成为一种检测胰腺肿块的重要手段，但其判断良恶性的能力不足[6]。EUS引导下的细针穿刺(EUS guided fine needle aspiration,EUS-FNA)能够为鉴别胰腺肿块提供病理诊断，但EUS-FNA是一种有创性的检查，且假阴性率高达20%～40%[7-8]。内镜超声引导下弹性超声(endoscopic ultrasound-RTE, EUS-RTE)是一项用于判断人体深在组织病变良恶性的新技术，多项研究表明其在鉴别诊断良恶性胰腺肿块方面具有较高的准确性[9-11]。现将相关研究进展综述如下。

一、技术原理

恶性病变组织通常比良性组织或者正常组织的质地更加坚硬[12]。鉴于组织被挤压时发生压缩变形，这种变形与组织的坚硬程度相关，组织越坚硬则形变程度越小，反之越大。EUS-RTE可通过压迫目标组织使之产生形变，同时记录下压迫前后的图像数据，通过一定的方式进行比较，得到病变组织在应力作用下的形变程度，从而判断其坚硬度[13]。EUS-RTE即是通过判断病变组织的硬度来鉴别胰腺肿块的性质。

EUS-RTE设备包括PENTAX EG3830纵轴超声内镜或EG3630环扫超声内镜及植入RTE模块的HITACHI 8500超声系统。实时弹力超声成像可直接应用于常规EUS探头，不需要另外增加设备，故而容易实施。EUS-RTE以两个图像单元显示，一侧显示常规内镜超声图像，另一侧显示弹性超声图像。弹性超声图像是在常规内镜超声图像的基础之上以不同的色彩(在1～255的范围)显示目标区域(region of interest, ROI)的硬度分布情况。应用不同的诊断标准，可对弹性超声图像进行解读，判断组织的性质。

二、诊断标准及其准确性

1．颜色分布法：颜色分布法(color pattern, CP)是通过肉眼观察弹性超声图像的颜色分布来判断组织良恶性。红色代表柔软组织，绿色代表中等硬度组织，蓝色代表坚硬组织。根据颜色的分布不同给图像打分，1分为ROI的弹性超声图均匀显示绿色，表示柔软正常组织；2分为绿、黄、红三色混合状态，表示该区域以柔软正常组织为主，伴有少量炎性纤维化组织；3分为从红色到蓝色的各种颜色呈蜂窝状混合，表示柔软组织与坚硬组织并存；4分为ROI中心区域显示少量绿色，四周环绕大量蓝色，表示仅目标区域中心为少量柔软组织，而四周为坚硬组织；5分为大量蓝色的基础之上混有少量绿色和红色，表示ROI内主要为坚硬组织，混有少量柔软组织，可能为恶性肿瘤中带有少量液化坏死造成。通常1～2分表示阴性结果，4～5分表示阳性结果，3分较难判断，但由于诊断性试验倾向于降低假阴性率，故而实际应用中将3分判断为阳性结果。

2006年Giovannini等[9]最早将EUS-RTE用于鉴别良恶性胰腺肿块，用的诊断标准即是CP法。该研究入组了24位胰腺肿块的患者，病理结果示恶性肿块18例，良性肿块6例，利用CP法，EUS-RTE鉴别良恶性胰腺肿块的敏感性为100%，特异性为66.6%。2009年Giovannini等[14]进行了一项多中心的研究，总共纳入了121位胰腺肿块的患者。结果显示，通过CP法EUS-RTE鉴别良恶性胰腺肿块的敏感性为98%，特异性为80%。后续的研究也显示，通过CP法EUS-RTE可以达到较高的敏感性，而特异性则位于50%～80%之间[9-10,15-16]。

2．色彩矩阵法：鉴于CP法为定性的方法，结果受阅图者的主观影响而容易造成偏倚，Saftoiu等[17]利用计算机技术开发出一种定量的诊断标准。该方法原理基于在屏幕上色彩显示由不同像素上的像素值决定，像素值位于1～255之间。故通过计算机可得出弹力超声图像中ROI区域每个像素的色彩值，通过这些值构建一个色彩矩阵(hue histogram, HH)。HH的横轴表示某个像素的像素值，位于1～255范围内，纵轴表示弹力超声图中某一像素值的像素个数。计算机可通过HH算出一个平均值(hue histogram value, HHV)，亦位于1～255之间。HH法首先被用于诊断纵膈及腹腔肿大淋巴结的性质上，并取得了较好的效果[17]。

2008年，Saftoiu等[18]将HH法应用于鉴别诊断良恶性胰腺肿块。该研究入组了46例胰腺肿块患者，病理结果示35例为恶性肿块，11例为良性肿块，利用HH法的结果显示，EUS-RTE鉴别诊断良恶性胰腺肿块的敏感性为91%，特异性为64%。Saftoiu等[19]的另一项研究入组了54名胰腺肿块患者，得出的敏感性为85%，特异性为76%。其后，Saftoiu等[20]进行了一项多中心的大型研究，共入组了258例胰腺肿块的患者，结果显示EUS-RTE鉴别良恶性胰腺肿块的敏感性为93%，特异性为66%。

3．比值法：比值法(strain ratio, SR)是一种最新开发的诊断标准。该方法在弹性超声图中选定两个区域，A区为ROI，即认为最有可能是恶性组织的区域；B区则为ROI周围的软组织区域，即认为是病变周围正常组织结构的区域，SR即由B与A的比值获得(B/A)。Iglesias-Garcia等[21]对比了CP法和SR法(阈值为6.04)，结果显示两种诊断标准的敏感性均能达到100%，SR法的特异性能达到92.9%，而CP法的特异性仅为71.4%。因此，他们认为SR法是一种更加有效的诊断标准。Itokawa等[22]也报道了SR法在胰腺肿块中的应用，认为它是一种有效的诊断方法，但文献中并未给出准确的敏感性和特异性。

自2006年EUS-RTE首次被用于鉴别诊断良恶性胰腺肿块以来，大量的研究证明其是一种有效的诊断方法。EUS-RTE的敏感性能够达到90%以上，特异性64%～80%。虽然EUS-RTE尚难取代EUS-FNA在鉴别诊断胰腺肿块中的地位，但拥有极高的敏感性和相对较高的特异性，使其具有非常广阔的应用前景。首先，EUS-RTE可用于筛查胰腺肿块患者，决定哪些患者需要进一步进行EUS-FNA检查；第二，EUS-RTE可用于引导FNA，以降低假阴性率；第三，当EUS-FNA为阴性结果时，EUS-RTE可以提供有效的信息，指导临床决策。因此，EUS-RTE可成为EUS的有效补充手段，与EUS-FNA结合使用必能增加诊断的准确性，为胰腺肿块患者带来福音。

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10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.04.023

200003 上海，第二军医大学长征医院消化内科

姚定康，Email:yaodingkang.yahoo.com.cn

2011-10-10)

(本文编辑：吕芳萍)