64排螺旋CT诊断成人门静脉海绵样变性的影像学表现及价值

苏州市木渎人民医院CT室-苏州大学研究生课程班（江苏 苏州 215000）

施 健 施小平 王 强 王勤英

门静脉海绵样变性（Cavernous transformation of portal vein,CTPV）是门静脉主干和（或）分支完全或部分阻塞后，致门静脉压力增高，门静脉走行区正常结构消失，在其周围出现大量向肝性及离肝性侧枝血管，是机体为保证肝脏血供和肝功能相对正常的一种代偿性病变。由于大体标本切面呈海绵状血管瘤样改变，故称为海绵样变性[1]。诊断该病以往主要靠数字血管造影（Digital straction angiography，DSA），近年来由于影像技术突飞猛进，多排CT尤其是64排CT的出现，加上后处理工作站功能日益强大，对本病的诊断优势凸显。现就10例经64排螺旋CT动态增强扫描和后处理血管成像的门静脉海绵样变性病例的影像学特征进行回顾性分析并探讨其临床应用价值。

资料与方法

1.1 一般资料 CTPV患者10例，其中男6例，女4例，年龄20～83岁，平均52.3岁。其中原发性肝癌6例，门静脉血栓1例，肾癌伴肝转移1例，门静脉主干闭锁1例，另1例为肝门区淋巴结肿大压迫门静脉。5例经DSA证实，4例经手术证实，1例经彩色多普勒超声证实。

1.2 设备和方法 所用设备：美国GE Lightspeed 64排螺旋CT。检查前4小时开始禁食，检查前30分钟服500ml生理盐水，检查前5分钟再服300～500ml生理盐水。患者仰卧于检查床，扫描范围为膈顶至髂前上棘水平。所有病例先行平扫，后行动态增强扫描，即动脉期（25～28s)，静脉期(55～60s），平衡期(90～120s）。采用非离子型造影剂(欧乃派克300mg/ml），用量90～100ml，流量3.5～4.5ml/s。扫描参数：120kV，200mAs,层厚5mm，螺距5mm。后以层厚0.625mm，间隔0.625mm，STANDARD窗重建传到ADW4.3工作站。应用容积再现(Volume rendering view,VR)、最大密度投影(Maximum intensity projection, MIP），多平面重组(Multiplanar reconstruction, MPR)等技术对门静脉及侧枝血管进行二维及三维重组。由两位高年资腹部专业影像医师对横断面图像及重建图像进行分析。重点观察肝实质、门静脉及其周围异常扩张扭曲的侧支血管。

结 果

2.1 CTPV形成的原因 10例患者中，原发性肝癌伴门静脉癌栓6例，门静脉血栓1例，肾癌伴肝转移、门静脉癌栓形成1例，门静脉主干闭锁致CTPV 1例，另1例为肝门区淋巴结肿大压迫门静脉致门静脉狭窄后引起CTPV。

2.2 平扫及动态增强CT表现

2.2.1 门脉系统栓塞的表现 8例门静脉主干和（或）分支栓塞显示主干和(或)分支扩张，管腔内可见充盈缺损（图5），其中6例原发性肝癌所致门静脉癌栓者，CT显示病灶与肝内门静脉分支界限不清，4例于动脉期可见癌栓内细小肿瘤血管的强化。而门静脉血栓无明显强化，血管腔亦未见明显扩张。

2.2.2 门脉走行区异常强化平扫门静脉主干和（或）分支部分或完全阻塞，门静脉正常结构消失，其走行区出现大量扭曲缠绕的结节状、团块状软组织影。增强后静脉期以上软组织影强化明显，表现为弯曲索条状血管影或扩张窦隙样血管团。门静脉栓塞而致CTPV者，表现为门静脉扩张明显，内见低密度充盈缺损，周围见扭曲侧枝血管（图5）。门脉主干闭锁而致CTPV，则于门静脉走行区见瘤样扩张的血管团（图2）。

2.2.3 血管成像技术对CTPV侧枝血管的显示 CTPV的侧枝血管主要包括向肝性侧枝血管和离肝性侧枝血管。向肝性侧枝血管主要为胆囊静脉和胆管周围静脉丛。胆囊静脉起自门静脉右支，沿胆总管走行至胆囊周围静脉（图1-6），原始图像中显示欠清，而MIP、MPR显示率为100%，且能较好的显示其走向及与胆囊的比邻关系。胆管周围静脉丛起自胰十二指肠后上静脉（图3），MIP显示率为76%.离肝性侧枝血管主要包括门静脉胃支、胰十二指肠后上静脉、脐旁静脉。胃的静脉分支（图4），经血管成像后能清楚显示其起始及走向，主要是胃左静脉的分支和肝内静脉左支，两者相连，共同参与肝内静脉供血。脐旁静脉的显示率较高(图2）。

2.2.4 肝脏原发性病变及上腹部其他脏器病变的显示 6例提示原发性肝癌，病灶平扫为边缘模糊低密度影，增强后呈“快进快退”的表现；1例平扫右肾实质见一稍低密度影突出于肾脏轮廓，增强后正常肾实质明显强化，肿瘤轻中度强化低于邻近正常肾实质从而清楚显示。另有1例增强后于肝门区见数枚肿大并融合成团的淋巴结压迫门静脉主干。

图1MRP图像：白箭头显示胆囊静脉；肝门部为扩张扭曲的血管团；图2MIP图像：白的箭头为扩张的脐静脉，黑色箭头为肝门部扩张扭曲的血管团；图3MIP图像：白箭头为胆管周围静脉丛；图4MIP图像：白色箭头为胃左静脉；图5平扫图像：白色箭头为门静脉扩张，充盈缺损；图6 VR图像：肝门区扭曲成团的血管团以及开放的侧枝血管。

讨 论

成人CTPV多为继发性，原发性肝癌、肝硬化及胰腺病变是导致CTPV的最常见病因，其它病因包括消化系统感染性疾病、胃肠道肿瘤、腹腔转移瘤、出血性疾病以及手术并发症等，CTPV门静脉海绵样变性是一种门静脉闭塞性疾病的继发性病理改变，缺乏特异性临床表现,对其诊断主要依靠医学影像学检查[1]。

DSA间接门静脉造影直观准确，可从显影过程了解病变特点和血液流向及分流情况；但DSA是一种有创检查，而且不能显示肝脏本身及腹部其他脏器的情况。彩色多普勒超声、MSCT及MRA作为诊断CTPV的无创影像学检查手段在临床上得到了广泛应用，且各有优势。彩色多普勒超声对 CTPV的诊断具有重要价值，它不仅能显示门脉内栓塞情况，还能显示局部血流量和血流方向的改变，且检查方便，价格低廉，但与MSCT相比，超声对病变的显示不够直观，可能受到诸如患者体形肥胖、肠道气体干扰,而且对操作、诊断者的要求较高[2,4]；MRA可了解门静脉栓塞程度及侧枝情况，同时还可显示肝脏本身及腹部其他脏器的情况，从而有助于发现CTPV的病因所在[3]，但其不足之处在于MRI有不足在于检查时间较长且有一些禁忌证，如不适合于装有起搏器的患者[4,5]。64排螺旋CT检查快速、无创,且获得的图像基本能达到各相同性，再依托强大的血管成像技术[6-9]，可得到直观的图像：(1)MIP是选取投影射线上密度值最大的像素点进行投影成像的方法，可很好的显示小血管及相关解剖细节，是显示CTPV侧支血管一种比较好的方法；(2)MPR将各个不同层面的像素重新排列，可进行冠状、矢状面、斜面及任意层面的重组；在血管性疾病中应用也很好；（3）VRT将所有的容积数据加以利用，获得真实的三维立体图像，但在本研究中，因门静脉系统周围有较大的软组织结构，部分病例由于门静脉癌栓导致门静脉主干及分支灌注较差又降低了门静脉主干及分支的锐利度，所以对门脉走行区病变及侧支血管的显示效果欠佳，不如前两者好。

对于肝癌合并门静脉癌栓的患者，大多认为合并门脉主干癌栓是禁忌化疗的，而合并分支癌栓行栓塞化疗是可行的；但肝癌伴门脉主干癌栓同时合并有CTPV者可视为肝动脉栓塞化疗的适应症，而且效果好于不合并CTPV的肝癌患者。64排螺旋CT可以全面而直观的显示门脉区及侧枝血管的病变，同时显示肝脏及其他脏器，能较好的寻找出CTPV的病因，对决定是否进行手术、手术式的选择以及预后的评价提供了有效的信息。

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