氨溴索联合高频振荡通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征

阮晓宇 王灵芝 缪添义

(台州市立医院,浙江 台州 318000)

新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)是由于肺表面活性物质(pulmonary surfactant,PS)缺乏导致的呼吸系统疾病,新生儿出生后不久即出现进行性呼吸困难及呼吸衰竭等症状,多见于早产儿,病死率高。本院于2006年1月～2012年1月采用氨溴索联合德国斯迪芬—科迪娜(CHRISTINA)小儿呼吸机高频振荡(HFOV)治疗30例NRDS患儿,取得满意的疗效,现进行总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院新生儿重症监护室中符合NRDS诊断标准[1]的60例因经济原因未行气管内PS灌注的新生儿进行了HFOV治疗,其中男38例,女22例,发病时间为生后0.5～6小时;胎龄27～38周;极低出生体重儿 25例,低出生体重儿 27例,其余8例出生体质量＞2500g;Apgar评分1分钟评分≤3分18例,4～7分26例,≥7分 16例,5分钟评分≤3分10例,4～7分28例,≥7分22例,随机分为两组,30例采用氨溴索联合德国斯迪芬—科迪娜(CHRISTINA)小儿呼吸机HFOV治疗;30例单纯采用德国斯迪芬—科迪娜(CHRISTINA)小儿呼吸机HFOV治疗。两组患儿发病时间(小时)、胎龄(周)、出生体质量(克)、出生1分钟Apger评分、出生5分钟Apger评分比较无显著性差异。

1.2 方法 所有病例均于出生后6小时内出现症状,30例诊断后即应用氨溴索联合HFOV治疗,30例应用单纯HFOV治疗。(1)氨溴索:患儿在开始进行高频振荡通气同时,予以盐酸氨溴索注射液(沐舒坦,西班牙勃林格殷格翰公司生产)7.5mg/kg静脉推注,6小时1次,连用3天。(2)呼吸机:两组均应用德国斯迪芬—科迪娜(CHRISTINA)小儿呼吸机HFOV进行机械通气,初调参数:频率(F)10～15Hz,振幅△P15～30cmH2O或以看到或触到胸廓有明显振动为度,平均气道压(MAP)12～15cmH2O,吸入氧浓度(FIO2)(0.75±0.15),吸气时间百分率(Ti)33%,流量(Flow)10～20L/min。调节MAP采用高容量通气策略,以每次1～2毫巴的幅度增加平均气道压,改善肺部氧合,使胸部X线片上右肺底位于第8至第9后肋骨水平,两肺透亮度改善。调节△P根据动脉氧化碳(PaCO2)值,以每次2～4毫巴的幅度增加或降低振幅,改善二氧化碳排除情况。治疗过程中吸气时间百分率、频率、气流量基本保持不变。用最低限度FIO2、MAP、△P维持经皮氧饱和度(SPO2)85%～95%之间,不超过95%。监测血气分析使动脉氧分压(PaO2)50～80mmHg之间,动脉二氧化碳分压(PaCO2)35～55mmHg之间(允许性高碳酸血症),pH7.25～7.45之间。当FIO2≤0.3、MAP≤8～9cmH2O时直接撤机。所有的患儿均置于新生儿辐射抢救台,在监护仪严密监护之下,每1～2小时记录患儿生命体征变化,上机后0小时、2小时、12小时、24小时、48小时、72小时测血气分析,其余每次调整呼吸机参数后1～2小时及视病情检测血气分析。计算氧合指数(OI)=FIO2×MAP×100/PaO2。观察HFOV治疗后2小时、12小时、24小时、48小时、72小时吸入氧浓度、动脉氧分压、动脉二氧化碳分压、氧合指数的动态变化。

1.3 统计学处理 两组计量资料以平均数±标准差表示,采用两样本均数t检验。

2 结 果

两组NRDS经过HFOV治疗后,临床呼吸困难、发绀、三凹征等呼吸窘迫症状均好转。氨溴索联合HFOV组治疗总时间(88±16)小时,单纯HFOV组治疗总时间(92±18)小时。氨溴索联合HFOV组存活26例,死亡4例;死亡者中,2例因经济原因,家属要求放弃治疗,1例死于大量脑室内出血,1例死于新生儿坏死性小肠结肠炎;NRDS治愈率86.67%;存活者中并发硬肿症 16例,肺炎13例,缺氧缺血性脑病6例,脑室内出血5例,败血症3例。单纯HFOV组存活24例,死亡6例;死亡者中,3例死于大量脑室内出血,2例因经济原因,家属要求放弃治疗,1例死于新生儿坏死性小肠结肠炎;存活者中并发硬肿症18例,肺炎14例,缺氧缺血性脑病5例,脑室内出血5例,败血症4例,肺出血2例,气胸2例;NRDS治愈率80.00%。两组治疗后24小时吸入氧浓度、动脉氧分压、动脉二氧化碳分压、氧合指数的动态变化监测结果见表1。两组治疗后48小时吸入氧浓度、动脉氧分压、动脉二氧化碳分压、氧合指数的动态变化监测结果见表2。两组治疗后72小时吸入氧浓度、动脉氧分压、动脉二氧化碳分压、氧合指数的动态变化监测结果见表3。

表1 氨溴索联合HFOV组和单纯HFOV组治疗24小时氧合参数的变化±s)

表1 氨溴索联合HFOV组和单纯HFOV组治疗24小时氧合参数的变化±s)

与单纯HFOV组比较*P＜0.05,**P＜0.01

组 别 n FIO2(%) PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) OI氨溴索联合HFOV组 30 0.48±0.13* 58.12±3.01** 46.52±5.21** 11.12±3.53**单纯HFOV组 30 0.60±0.21 51.21±3.12 54.5±4.33 15.13±2.42

表2 氨溴索联合HFOV组和单纯HFOV组治疗48小时氧合参数的变化±s)

表2 氨溴索联合HFOV组和单纯HFOV组治疗48小时氧合参数的变化±s)

与单纯HFOV组比较**P＜0.01

组 别 n FIO2(%) PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) OI氨溴索联合HFOV组 30 0.42±0.12** 60.23±4.20** 45.22±3.31** 10.12±1.51**单纯HFOV组 30 0.58±0.16 52.12±5.11 52.33±5.22 13.23±3.25

表3 氨溴索联合HFOV组和单纯HFOV组治疗72小时氧合参数的变化±s)

表3 氨溴索联合HFOV组和单纯HFOV组治疗72小时氧合参数的变化±s)

与单纯HFOV组比较**P＜0.01

组 别 n FIO2(%) PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) OI氨溴索联合HFOV组 30 0.36±0.10** 64.23±3.32** 40.13±4.15** 8.11±2.25**单纯HFOV组 30 0.48±0.20** 55.12±2.32** 50.31±4.25** 11.21±2.36**

两组治疗后2小时、12小时、24小时、48小时、72小时吸入氧浓度、动脉二氧化碳分压、氧合指数均下降,动脉氧分压均上升,说明HFOV治疗有效。治疗后2小时、12小时两组比较,差异无显著性意义(P＞0.05)。治疗后 24小时、48小时、72小时两组比较,氨溴索联合HFOV组吸入氧浓度、动脉二氧化碳分压、氧合指数明显下降并低于单纯HFOV组,动脉氧分压明显上升并高于单纯HFOV组,差异有显著性意义(P＜0.05),说明氨溴索联合HFOV治疗疗效优于单纯HFOV。

3 讨 论

NRDS是因PS缺乏所致的呼吸窘迫症,肺泡壁表面张力增高,肺泡逐渐萎陷,肺微血管通透性增高,肺泡及肺间质水肿,肺组织内中性粒细胞聚集、肺出血和微血栓形成,表面活性物质PS产生或释放减少、活性降低,引起广泛的肺泡萎陷和透明膜形成。发生严重缺氧、酸中毒,病情重,进展快,是早产儿死亡的主要原因。

氨溴索是一种粘液溶解剂,具有高度肺组织亲和力,它作用于气道分泌细胞,能增加呼吸道黏膜浆液腺分泌,减少粘液腺分泌,从而降低痰液粘度,增加支气管纤毛摆动的强度和频率,使痰液易于咳出,通畅呼吸道,另外,早期大剂量的应用还可促进内源性肺表面活性物质的生物合成和分泌,改善肺组织顺应性。临床应用中存在恶心、呕吐、腹泻、便秘等不良反应,且可能发生过敏反应等,但本次研究中均未发生。

高频通气(HFV)为机械通气的一种形式,是以小潮气量、高频率方式进行通气。与常规机械通气(CMV)相比HFV优越性主要在于减少气道中的压力波动,HFV时因能募集更多的肺泡使肺处于均匀充气及合适容量状态,故减少了CMV过程中短期及长期并发症如气漏及慢性肺部疾病(CLD)[2]。HFOV是目前高频机械通气应用中最有效的类型,呼气呈主动型,利于二氧化碳的排除。

两组资料均应用高容量策略,HFOV用较恒定的MAP支撑肺泡并维持最佳肺容量,纠正肺泡萎陷,维持肺泡开放,使肺内气体分布最大限度地处于均匀状态,在最低的气道压下进行气体交换,心血管系统受到的影响少,改善肺内气体分布,增加氧合,而且减少容量和压力的变化,每一次呼吸周期压力变化较小,避免或减少肺泡的反复开放和闭合,从而减少肺的牵张,减少了肺泡毛细血管的渗漏并可加速肺表面活性物质的释放。

结果显示两组治疗均有效。氨溴索联合HFOV治疗后,氧合作用改善较单纯HFOV组明显,24小时、48小时、72小时吸入氧浓度、动脉二氧化碳分压、氧合指数明显下降并低于单纯HFOV组,动脉氧分压明显上升并高于单纯HFOV组,差异有显著性意义。

文献报道,HFOV与CMV相比可以降低CLD的发生率,但增加重度IVH的发生率[3]。两组资料中并发脑室内出血共10例,氨溴索联合HFOV组及单纯HFOV组各5例,发生率均为16.67%。氨溴索联合HFOV组1例死于大量脑室内出血,单纯HFOV组3例死于大量脑室内出血,可能与患儿胎龄较小,病情较重,所用MAP较高等有关。两组资料治愈率相仿,可能与样本量不够大有关。

综上所述,当新生儿出现NRDS时,在不能进行气管内PS灌注时,及早应用氨溴索联合HFOV治疗,疗效较好,且氨溴索价格便宜、使用方便,是一种安全性好、疗效肯定方法。

[1] 金汉珍,黄德珉,官希吉,等.实用新生儿学.3版.北京:人民卫生出版社,2003:421

[2] 孙眉月.高频通气的临床应用.临床儿科杂志,2005,23(11):762

[3] 刘志军,李思涛,郝虎,等.高频振荡通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的安全性分析.临床儿科杂志,2008,26(3):191