侧裂-岛叶入路基底节脑出血清除术的解剖研究

陈 岩 孙 虎 龚 杰 石晓勇 沈 峥

(浙江医院,浙江 杭州 310013)

经翼点侧裂-脑岛手术入路治疗基底节区高血压脑出血因较经皮层颞上、中回入路距离短,不损伤颞叶皮质,且视野更清晰,逐渐流行。近几年,随着微创理念的发展,显微锁孔开颅在临床越来越受到推荐,基底节区位置深且清除血肿并不需要很大范围的显露,故适合锁孔入路,但脑岛周围结构复杂,这就对了解脑岛的显微解剖结构提出了更高的要求,为此作者对相关解剖进一步研究,现报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料 2011年9～11月浙江大学医学院解剖教研室提供15例轻甲醛固定的国人尸体正常头颅标本,15例中男10例,女 5例;年龄42～70岁。头颅标本经颈内动脉和椎动脉灌注红色乳胶,用头颅架将其固定于操作台上,模拟外侧裂手术入路。

1.2 方法 去除部分颅盖后进行数据测量,便于手术时定位。去除骨窗,解剖开放外侧裂池,在显微镜下追踪大脑中动脉(MCA)分支的走行排列,暴露岛叶及周围结构,然后切除额、顶、颞岛盖,测量岛叶与侧脑室、基底核核团等之间的距离。

2 结 果

2.1 外侧裂相关解剖

2.1.1 外侧裂 在大脑表面可见,由一个主干和三个分支组成,主干起自前床突内侧,沿蝶骨嵴向侧方延伸,终止于大脑凸面,分成水平支、前升支、后支。后支最长,后上延伸分离上方的额项叶和下方的颞叶,它的后端向上急转在顶下小叶处至终点,在那里缘上回包绕它的尾部。水平支和前升支在所有的大脑半球中都出现,从前向后将额下回分为眶部,三角部,岛盖部。分开水平支和前升支可提供到达岛叶前上部的通道;打开后支和邻近的主干可提供到达岛叶其余部分的通道。外侧裂及各分支的长度等,见表1。

表1 外侧裂各标志测量值±s,mm)

表1 外侧裂各标志测量值±s,mm)

测量部位 测量数值(测量范围)外侧裂主干 34.12±5.12(28.22～45.96)水平支 10.21±2.24(7.31～16.22)前升支 11.41±3.42(6.49～18.82)后支 50.06±7.33(38.20～61.46)外侧裂近点于中央前沟在外侧裂投影点距离 8.92±1.16(7.04～12.06)外侧裂近点于中央沟在外侧裂投影点的距离 21.74±2.96(17.64～26.76)外侧裂近点于中央后沟在外侧裂投影点距离 28.82±2.12(26.14～32.56)

2.1.2 外侧裂前点[1-2](Syivian点) 位于额下回三角部的下面和岛盖部的前下方,为额下回三角部的水平支、前升支和后支交汇处,将外侧裂分成前后两部分。外侧裂前点是一个容易识别的标志,可通过前鳞点实现定位。

2.1.3 前鳞点 前鳞点为直径1.5cm的孔的中心点,该孔位于大多数鳞缝的前段高于蝶鳞缝刚好位于蝶顶缝的后方,也就是在鳞缝上翼点的后方。

2.1.4 外侧裂前点和前鳞点的关系 (1)垂直关系,3.3%(1侧)标本里的前鳞点高于外侧裂前点,76.7%(23侧)标本里其前鳞点在外侧裂前点水平,20%(6侧)是前鳞点低于外侧裂前点,其低于外侧裂前点的平均距离为(0.44±0.05)cm;(2)水平关系,20.0%(6侧)标本里的前鳞点在外侧裂前点的前方,60.0%(18侧)标本里的前鳞点与外侧裂前点位于同一水平,20.0%(6侧)是前鳞点在外侧裂前点后方,其在外侧裂前点前的平均距离为(0.47±0.05)cm。

2.2 岛叶的大体解剖

2.2.1 岛叶的皮质结构 岛叶呈一个倒置的三角形,皮质与脑叶以前环岛沟、上环岛沟和下环岛沟分界。上环岛沟与前、后环岛沟的交点分别为前、后岛点。岛叶前下方前岛长回末端与眶后回之间宽的皮质部分称为岛阈,锥形皮质的顶点即位于岛阈后上方,称为岛顶,是距离脑表面最近的部分,距外侧裂表面平均约(12.46±0.92)mm。岛叶表面最明显的沟,叫“岛中央沟”,把岛叶皮层分成前、后两部分。前岛叶较大,是由前、中、后三个主要的岛短回组成,且经常有两个额外的小回(副回和横回)参与构成。后岛叶较小,是由前后两个岛长回组成,有时前后岛长回在下方融合,指向岛阈区域。岛叶各环沟的长度、岛阈宽度、前后岛点距脑表面距离等,见表 2。

表2 岛叶各个标志的测量值±s,mm)

表2 岛叶各个标志的测量值±s,mm)

测量部位 测量数值(数值范围)岛上环沟 41.21±4.69(37.21～49.24)岛前环沟 21.24±3.21(16.24～28.22)岛下环沟 35.36±4.37(30.24～42.76)岛阈宽度 18.26±2.12(16.14～16.64)岛中央沟 25.27±3.52(19.64～32.23)前岛点距大脑表面的距离 25.51±1.21(23.01～27.01)后岛点距大脑表面的距离 33.25±2.42(29.09～36.04)顶点距大脑表面的距离 12.46±0.92(10.96～14.04)

2.2.2 岛叶与侧脑室关系 岛叶与侧脑室相邻近,位于侧脑室“C”字形弯曲的前基底部,上环岛沟与侧脑室额角、体部、三角部相邻。下环岛沟前部五分之一(约10mm)的部分由颞干包绕,后部五分之四(约40mm)与侧脑室的颞角、三角部相邻。前环岛沟下部的2/3为内囊前肢所环绕,而上1/3与侧脑室额角邻近。岛叶各点与侧脑室各个角之间的具体距离,见表3。

表3 岛叶与侧脑室的关系±s,mm)

表3 岛叶与侧脑室的关系±s,mm)

测量部位 测量数值(测量范围)前岛点-侧脑室额角的距离 12.46±2.41(9.34～16.01)后岛点-侧脑室三角部的距离 11.33±1.67(9.62～13.94)岛中央沟顶点-侧脑室体部的距离 22.89±3.24(17.21～27.01)岛阈-侧脑室颞角顶部的距离 13.04±1.52(10.66～16.78)

2.2.3 岛叶与基底核、脑纤维系统的关系 岛叶皮质下为最外囊,为连接岛叶与周围岛盖的薄层弓状纤维,由外向内依次是屏状核、外囊、壳核、苍白球、内囊和丘脑。岛叶作为旁边缘结构的一部分,通过沟状束与其他的旁边缘结构(颞极和眶回尾部)相联系,枕额束走在岛叶皮层下部的下面、外囊与最外囊的内面,连接额叶、岛叶、颞叶和枕叶。前连合在岛叶的内下面连接嗅皮质、岛叶、颞中回和颞下回,钩状束、前连合、部分枕额束和下丘束共同组成脑纤维系统的颞干。基底核团与岛叶皮质关系的测量,见表4。

表4 岛叶外皮质与基底核团的距离测量值±s,mm)

表4 岛叶外皮质与基底核团的距离测量值±s,mm)

核团外缘与岛叶外皮质距离 测量数值(测量范围)外囊 6.42±1.21(5.19～7.85)壳核 8.42±1.46(7.82～10.21)苍白球 18.25±4.24(13.31～24.28)内囊前肢 13.39±3.41(9.21～18.24)内囊膝部 19.62±3.41(14.26～26.02)内囊后肢 16.02±3.93(11.26～21.07)丘脑外侧核 21.01±4.54(15.96～28.56)尾状核 12.92±3.41(9.12～16.96)

2.2.4 岛叶与大脑中动脉的关系 大脑中动脉是岛叶的唯一血供来源。豆纹动脉3～16根(平均7.75根),直径0.5～1.0mm(平均0.67mm)。大部分起源于M1段(80%),其次是额支或颞支。其中最外侧豆纹动脉的起点与岛顶的平均距离为(15.71±2.26)mm(范围 12.21～ 20.44mm),从 M1 分出后,向内走行后直转向上进入前穿质。从豆纹动脉进入前穿质的最外侧点至岛阈最内侧缘的平均距离为(13.23±2.14)mm(范围 9.42～18.26mm)。豆纹动脉支配壳核、苍白球和内囊。M2段是岛叶血供的主要来源,Ture等[3]研究发现,共有75～104个起源于M2段的动脉给岛叶供血,它们组成细小的动脉,垂直穿入M2平面的皮层。M3段主要供应岛盖内侧面,部分半球还可发出1-2条小动脉,供应上或下环岛沟区。M4段未见直接发出分支供应岛叶,但除颞极动脉外,其他皮层动脉都为岛叶或环岛沟供血。绝大多数岛叶动脉短小,仅供应岛叶皮质和最外囊,外囊是豆纹动脉与岛叶动脉供应区的边界岭[4],本组未见岛叶动脉和豆纹动脉间有交通支。

2.2.5 岛叶静脉引流 岛叶引流静脉主要汇入大脑中深静脉(DMCV)系统,大脑中浅静脉(即侧裂浅静脉,SSV)也参与岛叶部分区域的引流[5]。在大多数半球,两个系统存在吻合,且变异较大。岛阈区、下环岛沟、长回和岛叶中央沟主要引流入深静脉系统,进而汇入基底静脉;中央短回和岛顶主要引流入SSV系统,进而沿蝶骨嵴汇入静脉窦;前、后短回和前限沟为过渡区,手术中应避免损伤这些引流静脉,否则将引起严重的出血梗塞。

3 讨 论

随着我国老龄化社会的进展,高血压脑出血发生率越来越高,但目前手术病死率及致残率均较高,分析原因除疾病本身导致外,手术的创伤大、老年患者耐受差、恢复慢也是重要原因。由于基底节区出血占高血压脑出血的70%,经翼点或锁孔侧裂-脑岛入路因其微创、损伤轻而具有较好的疗效,但脑岛局部及周围结构复杂,手术难度相对较大。本研究在以往研究的基础上,对外侧裂与相关骨性结构,脑岛的暴露标志,岛叶与基底核、侧脑室的解剖关系以及MCA各分段及分支情况,特别是豆纹动脉的定位做了进一步研究。

经大脑岛叶是进入基底核区的最短途径,而经外侧裂入路是到达岛叶最常用且损伤最小的方法。开放外侧裂手术的起点是外侧裂前点,侧裂前点是一个容易识别的标志,与脑沟具有固定的形态学关系。因此,外侧裂前点是显微神经外科手术中解剖定位和开放外侧裂的一个很好的起点,并且此处外侧裂暴露后脑岛的顶点很快就会暴露出来,岛阈和大脑中动脉分支位于其略深面或稍前,离外侧裂前点的垂直距离10～20mm。本组研究认为,手术中依据翼点、前鳞点及颞鳞线等相对恒定的骨性结构及其与外侧裂点间测得的距离关系,在颅骨外能够识别外侧裂体表投影,既有利于骨窗设计,也便于神经外科医师在颅内手术中识别外侧裂分支,更好地开放外侧裂池。

打开外侧裂暴露岛叶后,此时大脑中动脉的保护与手术预后关系十分密切,一旦损伤主要供应血管,将造成严重的术后并发症。岛叶主要的供血血管是大脑中动脉的M2段,但手术最重要的是保护豆纹动脉。豆纹动脉的损伤(主要供应内囊区域),是造成术后偏瘫的重要原因[6]。作者测量发现,最外侧豆纹动脉可在距岛顶的前下方约(15.71±2.26)mm(范围12.21～20.44)mm)处的大脑中动脉上找到,但其很细(平均0.9mm),如果不能确定,可以通过前穿质协助确定,从豆纹动脉进入前穿质的最外侧点至岛阈最内侧缘的平均距离为(13.23±2.14)mm(范围(9.42～18.26)mm)。故作者认为打开外侧裂后,通过辨别脑岛顶点,岛阈后,沿大脑中动脉向近端追踪寻找最外侧豆纹动脉可预防其损伤。

岛叶较大的穿支动脉主要位于岛中央沟与岛长回的后部,在豆纹动脉与岛阈之间岛中央前沟处有乏血管区,过去常经此切开皮层,但是最近发现左前岛区域可能是真正的运动语言中枢[7],从岛中央前沟处分离脑岛患者出现了失语,所以推荐从岛叶的中央沟区域切开皮质,如果有长岛动脉则稍偏前。岛叶中央沟易辨认,方向和中央沟一致,作者测量发现岛叶中央沟距离内囊处平均7.54mm,术中在打开侧裂后,只需要在岛叶上切开深度不到1cm即可以进入血肿腔,对于脑组织的牵拉很小。脑出血经岛叶入路还可以较容易的找到出血点,因为豆纹动脉距离岛叶很近,便于止血。

经岛叶入路可能造成颞干不同程度的损伤,颞干为颞叶前部与额叶丘脑和脑干之间的白质桥梁,从杏仁核前部开始,延伸至外侧膝状体后部水平,包含有钩状束、前连合、额枕下束、视辐射和丘脑下束等白质纤维。损伤颞干有引起象限盲、偏盲及神经心理学缺陷的危险。

李平等[8]认为,经外侧裂、梨状皮质和经钩束的入路,比Yasargil等[8]率先使用的经外侧裂入路的皮质切开,从解剖的角度更可能保护视辐射和钩束的主要部分。综上所述,经侧裂-脑岛入路是行基底节区高血压脑出血清除手术的最佳方案,特别是出血量不多,无需去骨瓣减压者可行锁孔入路,手术创伤小,并发症少,术中应注意识别外侧裂前点、岛顶、岛阈、前穿质等结构,而豆纹动脉、大脑中动脉的M2和M3段分支以及大脑中浅静脉,大脑中深静脉等的保护是防止术后并发症的关键。

[1] Naidich T P,Valavanis A G,Kubik S.Anatomic relationships along the Iow-middle convexity:Part I-normal specimens and magnetic resonance imaging.Neurosurgery,1995,36(3):517

[2] Ture U,Yasaraii DC,Al-Merry O,et al.Topographic anatomy of the insular region.J Neurosurg,1999,90(4):720

[3] Ture U,Yasargil M G,AL-Merry O,et al.Arteriesof the insula.JNeurosurg,2000,92:676

[4] 冯三平,冯继,周益民,等.大脑中动脉与岛叶的显微解剖.中华神经外科杂志,2009,25(1):76

[5] 王峰,孙涛,徐军,等.岛叶动静脉的显微解剖学研究.中华神经外科杂志,2009,25(4):339

[6] Tanriover N,Rhoton A L Jr,Kawashima M,et al.Microsurgical anatomy of the insula and the sylvian fissure.JNeurosurg,2004,100(5):891

[7] Price C J.The anatomy of language:contributions from functional neuroimaging.JAnat,2000,197(3):335

[8] 李平,徐达传.经外侧裂入路行基底节区高血压脑出血手术的解剖和技巧.中国临床解剖学杂志,2007,25(1):46

[9] Yasargil M,Kasdaglis K,Jain K K,et al.Anatomical observation of the subarachnoid cistern of the brain during surgery.Neurosurg,1976,44:298