曲马多超前镇痛在小儿腹腔镜手术中的应用▲

郑剑秋 冯继峰 彭 伟

(广西壮族自治区妇幼保健院、广西儿童医院麻醉科，南宁市 530003)

曲马多超前镇痛在小儿腹腔镜手术中的应用▲

郑剑秋 冯继峰 彭 伟

(广西壮族自治区妇幼保健院、广西儿童医院麻醉科，南宁市 530003)

目的观察曲马多超前镇痛用于小儿腹腔镜手术的镇痛效果及安全性。方法择期行腹腔镜手术患儿90例，随机分为3组，每组30例，A组于麻醉后手术开始前，B组于麻醉拔管后缓慢静注曲马多2 mg/kg(用生理盐水稀释至5 mL)，C组以生理盐水5 mL缓慢静注。注药时间均为1 min。观察术后1 h、2 h、4 h、8 h、12 h的疼痛评分及恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应，观察拔管后60 min苏醒期躁动发生率。结果A组、B组术后各时点疼痛评分明显低于C组，A组也明显低于B组(P＜0.05);苏醒期 A组、B组躁动发生率明显低于 C组，前20 min A组也明显低于 B组(P＜0.05);3组术后呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。结论曲马多超前镇痛较术后应用能有效减轻腹腔镜手术患儿术后急性疼痛和苏醒期躁动，且无明显不良反应，可安全用于小儿术后镇痛。

腹腔镜手术;镇痛;曲马多;小儿;超前镇痛;术后镇痛

腹腔镜手术虽然创伤小，但并不意味着不会对患者造成伤害性刺激，尤其是小儿。小儿术后疼痛可引起应激反应导致小儿生理和心理发生变化，对患儿身心、家庭带来负面影响。超前镇痛是指在手术前应用药物阻止中枢神经系统的敏感性和伤害性感受的传入，使术后疼痛减轻，镇痛时间延长。曲马多是一种非麻醉性镇痛药，其镇痛作用的主要部位是通过脑内或脊髓内的吗啡受体而实现，镇痛时间长，对生理干扰小。本研究观察曲马多超前镇痛及术后应用对腹腔镜手术患儿术后疼痛的影响，探讨其有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年2月至8月在我院住院治疗、ASAⅠ级并行择期腹腔镜下腹部手术的患儿90例，患儿年龄1～6岁，男83例，女7例，体重7.2～28.6 kg。手术种类包括斜疝、睾丸鞘膜积液、隐睾等。

1.2 麻醉方法与监测 所有患儿常规术前30 min肌注东莨菪碱0.01 mg/kg。全麻诱导采用静注丙泊酚3 mg/kg、瑞芬太尼 1 μg/kg、维库溴铵 0.1 mg/kg，气管内插管后，连接Ohmeda 210-7900麻醉机行正压通气。麻醉维持连续静脉泵注瑞芬太尼 0.15 ～0.3 μg·kg－1·h－1、丙泊酚 3 ～6 mg·kg－1·h－1，必要时追加维库溴铵。术中用 Dash 4000多功能监护仪连续监测 SpO2、HR、NIBP、ECG、PETCO2，术毕拔管前均用新斯的明拮抗肌松剂作用，昂丹司琼0.1 mg/kg预防恶心呕吐。患者清醒后送恢复室留观1 h再返病房。

1.3 镇痛方法 90例患儿采用完全随机设计、单盲观察的方法，分为超前镇痛组(A组)、术后镇痛组(B组)和对照组(C组)，每组30例。A组于麻醉后手术开始前，B组于麻醉拔管后缓慢静注曲马多2 mg/kg(用生理盐水稀释至5 mL)，C组于麻醉拔管后缓慢静注生理盐水5 mL，注射时间为1 min。

1.4 评估标准 由一位不知用药情况的麻醉医生对疼痛程度和苏醒期躁动进行评分。在麻醉拔管后1 h、2 h、4 h、8 h、12 h疼痛评分:＞6岁患儿(能沟通)采取视觉评分法(VAS评分，0分为无痛，10分为最痛)，＜6岁采取修改的客观疼痛评分法(OPS评分)，通过患儿的行为反应(有无哭闹，面部表情，语言、体位和触摸伤口表现)判断，总分为10 分。麻醉拔管后 10 min、20 min、30 min、40 min、50 min、60 min用苏醒期躁动评分标准［1］:清醒、安静、合作为1分;哭闹、需要安慰为2分;烦躁易怒、无法安慰为3分;有好斗倾向、定向障碍为4分。3～4分为苏醒期躁动。观察术后恶心呕吐、呼吸抑制。

1.5 统计学方法 统计学处理用SPSS 13.0统计软件包进行分析处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，多个均数之间的两两比较采用q检验，计数资料采用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组患儿年龄、性别、体重、手术时间、麻醉维持时间等比较差异无统计学意义(P＞0.05)。3组患儿术后恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应的发生率也无明显性差异(P ＞0.05)，见表1。术后1 h、2 h、4 h、8 h、12 h 3 组的疼痛评分，A组、B组术后各时点疼痛评分明显低于C组，A组也明显低于B组(P＜0.05)，见表2。观察拔管后6个时点苏醒期躁动评分，A组、B组明显低于C组，前20 min A组也明显低于B组(P＜0.05)，见表3。

表1 3组患儿一般资料和术后不良反应情况 (n=30，±s)

表1 3组患儿一般资料和术后不良反应情况 (n=30，±s)

组别 n 年龄(月) 男/女 体重(kg) 手术时间(min)麻醉时间(min) 恶心呕吐(n) 呼吸抑制(n)A 组 30 37.6 ±18.3 28/2 16.3 ±5.2 24.6 ±7.6 33.9 ±8.320 B 组 30 35.8 ±17.9 27/3 15.7±4. 23.8 ±8.2 34.3 ±7.7 3 0 C 组 30 36.7 ±18.5 28/2 16.6 ±4.4 24.2 ±7.4 33.8 ±9.210

表2 3组患儿术后疼痛评分比较 (n=30，±s)

表2 3组患儿术后疼痛评分比较 (n=30，±s)

注;与C 组比较，*P ＜0.05;与 B组比较，#P＜0.05。

1 h 2 h 4 h 6 h 8 h组别 n 12 h A 组 30 4.5 ±1.6*# 4.2 ±1.4*# 3.4 ±1.5*# 2.6 ±1.2*# 2.6 ±1.2*# 1.8 ±1.5*#B 组 30 5.8 ±1.4* 5.3 ±1.7* 4.5 ±1.3* 3.7 ±1.5* 2.7 ±1.2* 2.2 ±1.3*C 组 30 8.2 ±2.1 7.6 ±2.3 6.2 ±2.0 4.9 ±1.8 3.4 ±1.6 2.8 ±1.3

表3 3组患儿术后各时间段苏醒期躁动率比较 ［n(%)］

3 讨论

与常规开腹手术相比，腹腔镜手术虽然创伤小，但并不意味着术后没有疼痛，由于气腹压力、机械操作等对腹腔脏器、腹膜、膈肌甚至胸腔等都会造成伤害性刺激，而导致术后疼痛等反应。因此，只有在术中、术后甚至术前给予有效的镇痛措施，才能缓解或消除术后疼痛。

曲马多在小儿术后镇痛的应用多数是复合局麻药用于硬膜外或骶管内，或术后单纯静脉注射［2，3］。本研究将曲马多静脉注射用于小儿腹腔镜手术的超前镇痛，发现麻醉后手术开始前(A组)和拔管后(B组)静脉注射曲马多2 mg/kg，其术后 1 h、2 h、4 h、8 h、12 h 疼痛评分明显低于对照组(C 组)，拔管后 10 min、20 min、30 min、40 min、50 min、60 min苏醒期躁动发生率A组、B组也明显低于C组。曲马多为新合成型非吗啡类镇痛药，其通过激活中枢阿片μ受体和抑制中枢单胺能物质(5-羟色胺和去甲肾上腺素)的再摄取而发挥镇痛效应。曲马多的超前镇痛作用，可能通过阻止中枢神经冲动诱发的有害刺激，或抑制中枢对致痛物质的摄取，降低或消除组织损伤后导致的中枢敏感化，从而达到良好的镇痛效果。本研究在不同时机静脉注射曲马多，术后疼痛评分A组明显低于B组，表明在伤害性刺激作用于机体之前，静脉注射2 mg/kg曲马多能有效防止中枢神经敏感化，减少和消除伤害引起的疼痛，与 Ozkose等［4］报道小儿扁桃体摘除术麻醉诱导时给予小剂量曲马多减轻术后疼痛的机理和效果是一致的。

全身麻醉苏醒期躁动的原因很多，术后疼痛是主要因素［5］。瑞芬太尼镇痛作用强、代谢快，甚至不受年龄、性别和体重的影响。因此，在小儿临床麻醉中的应用也很普遍。瑞芬太尼全身麻醉苏醒期容易出现躁动，因为停药后血浆浓度迅速下降，患儿立即感到疼痛［6］。本研究显示超前镇痛A组苏醒期躁动发生率显著低于B组、C组，表现为疼痛评分越高，躁动发生率也越高，呈现正相关，说明疼痛是苏醒期躁动的主要原因。研究还发现，苏醒期前20 min，与B组相比，A组不但疼痛评分低，而且苏醒期躁动发生率也低，推测其原因是曲马多起效有潜伏期，延缓了抑制中枢对血液中已经产生的前列腺素样致痛物质的摄取，所以超前镇痛效果更好。本研究3组比较术后呼吸抑制、恶心呕吐差异无统计学意义，这与李秀泽等［7］报道曲马多用于小儿术后镇痛呼吸抑制明显、恶心呕吐发生率达36%有出入。估计一是与研究应用短效的瑞芬太尼和丙泊酚进行麻醉诱导和维持，术毕几乎没有残留药物与曲马多产生协同作用;二是手术结束后拔管前使用了预防恶心呕吐的药物;另外，本研究局限于腹腔镜下腹部手术，对胃肠道干扰相对较轻。

综上所述，曲马多超前镇痛用于轻度创伤、中度疼痛的手术镇痛效果好，作用时间长，不良反应少，镇痛管理简便，值得临床上推广应用。

［1］ Weldon BC，Beld M，Craddock T.The effect caudal analgesia on emergence agitation in children after sevoflurance versus halothane anesthesia［J］.Anesth Analg，2004，98(2):321 － 326.

［2］ Ozcengiz D，Gunduz M，Ozbek H，et al.Comparison of caudal morphine and tramadol for postoperative pain on control in children undergoing inguinal herniorrhaphy［J］.Paediatr Anaesth，2001，11(4):459－464.

［3］ 刘 艳，张瑞芹，林长斌，等.氯胺酮基础麻醉下小儿硬膜外曲马多术后镇痛的量效关系［J］.中华麻醉学杂志，2004，24(3):240.

［4］ Ozkose Z，Akcabay M，Kernalaglu YK，et al.Relief of posttonsillectomy pain with low-dose trmadol given at induction of anesthesia in children［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2000，53(3):207 －214.

［5］ Vlajkovic GP，Sindelic RP.Emerger delirium in children:many questions，few answers［J］.Anesth Analg，2007，104(1):84 －91.

［6］ 郑剑秋.瑞芬太尼复合异丙酚在小儿麻醉中的临床观察［J］.广西医学，2007，29(7):1004 －1005.

［7］ 李秀泽，谭 玲.氯诺昔康和曲马多在小儿术后镇痛中的对比研究［J］.四川医学，2007，28(7):741 －743.

Application of tramadol preemptive analgesia in children undergoing laparoscope operation

ZHENG Jian-qiu，FENG Ji-feng，PENG Wei(Department of Anesthesiology，Guangxi Women and Children Health Care Hospital，Nanning 530003，Guangxi，China)

ObjectiveTo investigate the safety and efficacy of tramadol preemptive analgesia in children undergoing laparoscope operation.Methods90 children undergoing laparoscope operation were randomly divided into three groups.The patients in group A

tramadol injection at 2 mg/kg dosage after anesthesia before operation(diluted the drug to 5 ml with normal saline).The patients in group B received the same dosage after removal tracheal catheter.The patients in group C received 5 ml normal saline as control.Pain scores，respiratory depression，nausea and vomiting were observed at 1，2，4，8，and 12 h after operation.The incidence of delirium were observed at 10，20，30，40，50，and 60 min of revive period.ResultsPainscores in group A and in group B at all time points were significantly lower than those in group C(P ＜0.05).Pain scores in group A at all time points were significantly lower than those in group B(P ＜ 0.05).The incidence of delirium in group A and in group B at all time points were significantly lower than those in group C(P ＜0.05).The incidence of delirium in group A at 20 min before revive points were significantly lower than those in group B(P ＜0.05).There were no difference in the incidence of respiratory depression，postoperative nausea or vomiting among three groups(P ＞ 0.05).ConclusionCompared with postoperative application，preemptive tramadol injection can more effectively reduce postoperative acute pain and delirium during analepsia without apparent side effect，indicating its safety in postoperative analgesia in children.

Laparoscopeoperation;Analgesia;Tramadol;Children;Preemptiveanalgesia;Postoperative analgesia

R 614.2

A

1673-6575(2012)06-0592-03

广西壮族自治区卫生厅科研课题(合同号:Z2010104)

郑剑秋(1970～)，男，硕士，副主任医师，研究方向:小儿临床麻醉及术后疼痛治疗。

2012-08-04

2012-10-11)

·临床研究·