微创硬化治疗技术指南(2012版)

中国医师协会“中国微创硬化治疗技术”临床推广项目委员会

微创硬化治疗技术指南(2012版)

中国医师协会“中国微创硬化治疗技术”临床推广项目委员会

“中国微创硬化治疗技术”于2011年被中国医师协会正式列入《中国医师协会临床适宜技术推广项目》及《中国医师协会医学科技促进示范项目》。该项目于2011年1月14日在北京正式启动，项目的首席专家为王永光教授。该项目在2011年共召开了四次大、中型会议(每次会议超过400人)和三十余次小型临床技术推广会，直接和间接受训的医师达4 000余人;在此基础上，根据项目推广计划，技术委员会于2011年12月在西安市举行了胃食管曲张静脉硬化治疗、血管外科(下肢曲张静脉)硬化治疗、肛肠病(内痔)硬化治疗和介入、微创外科(血管瘤)硬化治疗四个学组的专家研讨会，会后项目委员会又进行了多次沟通和反复修订，于2012年8月形成“中国医师协会微创硬化治疗技术指南(2012版)”。

一、食管曲张静脉内镜下硬化治疗技术指南(食管曲张静脉系统硬化根除技术)

1 概述

消化道曲张静脉在内镜下的硬化治疗起源于20世纪40年代。随着现代科技的进步，纤维内镜以及高分辨率数字视屏技术的相继应用，促进了内镜的诊疗技术发展。在上个世纪的70年代初，硬化治疗技术对于食管胃静脉曲张出血的急诊止血治疗，已经成为临床一致认可的一线治疗方法，内镜下的随访预防治疗方案，对防治曲张静脉再次出血也获得理想的临床疗效。食管曲张静脉系统硬化根除治疗技术，源于世界内镜外科之父、德国汉堡大学Nib Soehondra(蓝庆民)教授的硬化治疗技术和思想，1997年我国医生王永光将这一技术和思想引入中国。经过近十多年的实践证明，此技术方法安全、有效、实用、简便，而且并发症低。国产硬化剂聚桂醇注射液的上市，使得内镜下食管静脉曲张的硬化治疗成为近年来技术发展与关注的热点。随着该项治疗技术的广泛应用，中国医师协会《中国微创硬化治疗技术》临床推广项目委员会组织国内消化内镜治疗的专家，参照国外有关资料，结合国内的治疗现状，就其基本概念、诊断和治疗原则等方面制定出以下“食管曲张静脉系统硬化治疗技术指南”。

2 基本概念

2.1 系统食管静脉曲张根除法 是指分两个阶段治疗，达到彻底根除食管曲张静脉的理想目标。

第一阶段:短期内消除内镜下可见曲张静脉阶段。即根据病人的静脉曲张程度及出血控制情况，首次内镜下治疗可以单独选择套扎术、硬化术，或栓塞术后硬化术，或套扎后硬化联合技术;在首次治疗后的4～5 d后，进行第二次内镜下治疗，然后一周后行第三次治疗，每周一次，直到内镜下可见曲张静脉消失。

第二阶段:长期内镜随访硬化治疗阶段。即在镜下消除食道曲张静脉后1个月再次行内镜下治疗，此时选用硬化技术，因为大的曲张静脉已根除，新生曲张静脉或小的交通支使用硬化治疗更能彻底根除。随后，通常第1到2年内，3个月内镜随访食管下段硬化治疗一次，第3年，半年或1年随访一次，3年以后可1年随访一次，此阶段是一个终身过程。预防性硬化治疗，目的在于消除新生的可见小曲张静脉和硬化食管下段黏膜，以达到根除曲张静脉、有效防止新生曲张静脉和再发出血的发生。

2.2 内镜下食管曲张静脉Soehendra三度分度法 Ⅰ°:静脉直径＜5 mm，直行延伸，仅限于食管下段;Ⅱ°:静脉直径5～10 mm，蛇形状稠密分布，延伸到食管中段;Ⅲ°:静脉直径＞10 mm，丰满密集呈簇状，伴有红色征。

2.3 硬化治疗机理 在静脉血管内注射硬化剂后，损伤血管内皮，即刻形成血栓，阻塞血管;在静脉血管旁黏膜下层注射后，压迫静脉血管，以降低血管内血流速度及压力，达到止血目的。由于化学作用，使静脉血管及周围黏膜组织产生无菌性炎症，1周后组织坏死形成溃疡，10 d后肉芽组织形成，3～4周纤维化闭塞静脉腔，形成一层致密的纤维组织，闭塞静脉血管。

2.4 食管曲张静脉系统硬化根除法的目的 通过限定期限短期内消除内镜下可见的曲张静脉和长期内镜随访硬化治疗，达到根除食管曲张静脉的目的。

3 适应证与禁忌证

3.1 适应证 内镜下食管曲张静脉伴活动出血(喷血、渗血、新鲜血栓附丽)或既往曾经有明确上消化道出血史(出血间歇期)的各年龄段、各种肝功能分级状态(Child A，B，C)、脾脏切除术与否、断流分流手术与否、肝脏移植术与否的各种原因(肝硬化、肝癌、门静脉栓塞等)造成的各种静脉曲张程度的所有患者，即:

(1)食管曲张静脉活动性出血或镜下可见新鲜血栓者;(2)食管曲张静脉活动出血间歇期;

(3)食管曲张静脉合并有胃静脉曲张者;

(4)可见到新鲜血液并能排除非静脉曲张出血原因者。

3.2 禁忌证

(1)严重心肺肾功能不全;

(2)内镜检查绝对禁忌证患者;

(3)失血性休克在加压灌注下仍不能纠正;

(4)肝昏迷出现精神症状不能配合内镜检查者;

(5)血气、电解质重度紊乱。

4 治疗原则

4.1 急诊治疗

行急诊内镜硬化治疗，以控制曲张静脉活动出血为主要目的。

4.2 择期治疗

择期硬化治疗的目的，是在急性出血止血后或曾有出血史情况下，消除所有可见曲张静脉，预防曲张静脉的复发性出血。

4.3 随访治疗

随访硬化治疗的目的，是通过反复多次随访硬化治疗，消除新生的小静脉、硬化下段食管管壁，达到根除曲张静脉、防止再出血的长期目标。

5 治疗前准备

5.1 急诊治疗

(1)确定患者的血型，建立静脉通道，保证有效血容量;

(2)紧急情况可以经加压输液，保证血压在相对稳定的条件下进行急诊硬化止血治疗;

(3)可酌情给予麻醉，或不用麻醉，或采用气管插管全身麻醉;

(4)备齐急救设备及药品;(5)签署知情同意书。

5.2 择期治疗

(1)术前详细询问患者病史，并进行全面体格检查，包括血常规、尿常规、血生化(ALT、AST、BUN、Cr)等项检查;

(2)详细记录上述资料和术前内镜检查结果;(3)术前禁食6～8 h;

(4)其余的准备如常规胃镜检查等;(5)签署知情同意书。

6 治疗器械及硬化剂的选用

选择先端直视的内镜，内镜的工作通道宜＞2.8 mm，建议工作通道为3.7 mm的单通道或双通道治疗胃镜;25G内镜注射针最为适用，硬化剂以聚桂醇注射液为首选。

7 治疗操作规范

7.1 急诊治疗

在曲张静脉出血点处，采用环绕出血点+出血点处直接注射(肛侧静脉内注射为佳)进行硬化止血，胃或十二指肠等的静脉出血，可取出血点口侧的血管内注射，一个注射点聚桂醇的用量为5～6 mL，通常10 mL即可止血，单支血管最大剂量不宜超过15 mL，若肉眼观察活动出血未完全停止，可插入内镜到胃腔内，吸出胃内气体和液体的同时，以镜身压迫出血点2～3 min以促进止血。然后退内镜到食管，观察出血点处，酌情再采用上述方法加强硬化止血效果。

7.2 择期治疗

内镜下注射治疗强调无辅助条件下注射，基本技术包括:

(1)静脉旁 －内联合硬化技术:从距食管齿状线1～2 cm处开始逆行性硬化治疗，静脉旁黏膜下多点注射，每点注射量以注射处出现灰白色隆起为标准，通常用量不超过1 mL，静脉内注射每点1～2 mL，总用量 ＜40 mL;第2次硬化治疗为第1次治疗后的第5天，硬化剂用量根据需要，一般在30 mL以内;以后每间隔7 d硬化治疗一次，直到可见静脉基本消失。

(2)环齿状线封闭硬化技术:每次食管下段曲张静脉硬化治疗后，环绕齿状线，注射针直接穿刺齿状线，多点注射硬化剂，每点0.5 mL左右，行“封闭”硬化治疗，以消除结合部曲张静脉。

(3)食管下段黏膜硬化技术:在内镜随访期，每次可根据情况，从齿状线开始，直接穿刺食管下段黏膜，注射硬化剂，以出现灰色隆起为标准，硬化食管下段管壁，通常每次硬化剂使用量为10 mL，最多不宜超过20 mL。

7.3 内镜下血管穿刺操作要领

穿刺时注射针平面与血管呈30度～45度角为宜，实际操作中可根据血管形态选择进针点，保证注射针先端进入曲张静脉旁黏膜下或曲张静脉内，注射采用“进针注射法”，即一边穿刺一边缓慢、均匀推注硬化剂，一旦注射完毕直接退出。术者与助手间的配合应保持动作一致、注药迅速和动作轻柔。

8 疗效评价标准

8.1 急诊治疗

(1)急诊止血成功:硬化剂注射后出血立即停止，以72 h内无活动性出血为证据(急诊出血、早期再发出血);

(2)止血治疗失败:指内镜治疗2～72 h以后又发生新鲜呕血，出现心率加快、血压下降，无输血情况下血红蛋白继续下降30 g/L以上。

8.2 择期治疗

(1)显效:治疗后曲张静脉消失，治疗期间无复发出血;

(2)有效:静脉曲张程度＜Ⅱ度;早期或晚期再发出血在一次以内;

(3)无效:5～6次硬化治疗后曲张静脉仍＞Ⅱ度;早期或晚期再发出血在二次以上。

9 并发症与预防

可见的并发症有:食管狭窄、穿孔、纵隔炎、溶血反应、异位栓塞和感染等。硬化剂的用量与其疗效成正比，但是不良反应的发生概率也随之增加，即“双刃剑”效应。

并发症的预防，技术上的关键点是:

(1)控制硬化剂单次、单点用量。通常，聚桂醇的安全阈值剂量，应为每个注射点以8～10 mL为妥;一次治疗的总用量不得＞40 mL。

(2)控制注射深度。注射针穿刺深度，静脉旁注射时为黏膜下层，绝对避免深达固有肌层;静脉腔内注射时，注入腔内，不可穿破静脉腔。

(3)注射点的正确选择。为提高疗效、减少用药剂量，活动性出血应该取出血点的肛侧血管内注射，无活动出血或红色征者取食管齿状线上1～2 cm为注射点逆向注射。

(4)出现并发症应该及时对症处理。

(5)无菌操作。建议注射针为23 G或25 G，一次性使用。

10 术后的处置

(1)内镜手术4～6 h后可进流质饮食，次日进半流质饮食;

(2)注意休息，适当应用抗生素预防感染;

(3)酌情使用降门静脉压力药物、抑酸剂和黏膜保护剂;

(4)严密观察出血、发热等不良反应，及时对症处理;(5)避免造成腹压增加的一切因素(如大便过度用力、快速自行起床等);

(6)记录术后出现的各种症状(如胸后疼痛、反酸、烧心、腹胀、吞咽困难、腹水等);

(7)硬化治疗疗程，一般4～6周内完成，每次治疗应及时记录病情的变化和不良反应。

11 治疗计划

(1)限期曲张静脉消除计划:依据适应证选择，安排患者进入系统硬化治疗计划:第1次治疗即曲张静脉内硬化术，第1次治疗后第4～5天为宜;第3、4次治疗可于二次治疗后每周治疗一次。当食管溃疡过大、局部无明显曲张静脉可见者，应在严密监控下延长复查时间，最好不超过6周，复诊后应彻底硬化残留血管，直至静脉曲张达到镜下消除。

(2)内镜随访硬化根除计划:制定系统的长期随访计划，是食管胃静脉曲张规范化诊疗方案中的重要环节，随访计划包括:①第一次内镜随访:出院后第4周内;②以后每3个月1次内镜随访，对于曲张静脉未完全消除的患者，应继续硬化治疗直到完全消除;③完全消除后的患者每6～12个月内镜随访一次;④终生内镜随访，每年一次。

中国医师协会《中国微创硬化治疗技术》临床推广项目委员会胃食管静脉曲张诊治学组

组 长 王永光 同济大学微创医学研究所(北京)

副组长 张宏博 第四军医大学附属西京医院

孙自勤 济南军区总医院

吴 斌 中山大学附属第三医院

汪 嵘 山西省人民医院

二、内痔的硬化治疗技术指南

1 概述

内痔的硬化剂注射疗法兴起于上世纪70年代末，对于Ⅰ～Ⅲ度内痔的治疗，目前仍为首选的治疗方法。随着国产硬化剂聚桂醇注射液的问世，促进了对痔病微创手术辅以硬化疗法的研究，包括有PPH手术后残留内痔核的硬化;超声多普勒引导下痔动脉结扎术+内痔本体硬化治疗;TST术后残留内痔核的补充治疗以及痔的结扎、套扎后残留内痔核的补充治疗等。在提高手术治愈率的同时也拓宽了硬化疗法适应证。目前尚存在的问题有:对痔病微创治疗方法的研究尚不够系统、规范，对不同时期痔病治疗方法尚缺乏科学和合理的选择标准，有过度治疗的倾向。为了提高硬化疗法的科学性、有效性和安全性，中国医师协会《中国微创硬化治疗技术》临床项目推广委员会组织国内肛肠科专家，根据国内的治疗现状，参考国外有关资料，从基本概念、诊断和治疗原则等方面制定内痔的硬化治疗技术指南，以有利于此项治疗技术的规范开展。

2 基本概念

2.1 内痔的分类

本指南的内痔分类仍沿用中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组发布的《痔临床治疗指南》(2006)的分类法。见表1。

表1 我国内痔分类

2.2 痔病治疗的发展趋势

提倡微创治疗的创新，以消除症状为治疗目的，探索减轻痛苦的微创治疗方法，突出功能第一的治疗理念，注重平价、高效、适合国情的经济原则。其微创理念包括:(1)治疗应更加符合生理;(2)个体化治疗;(3)综合技术的应用，并能体现在整个治疗过程;(4)快速康复，减少痛苦。

2.3 硬化治疗机理

聚桂醇注射液注入到内痔黏膜下、基底部或痔核，可对内痔黏膜下层及痔核内的静脉及小动脉产生刺激，迅速破坏血管内皮细胞，使作用部位的纤维蛋白、血小板、红细胞聚集、沉积，形成血栓;同时由于药品的化学作用使内痔静脉团及周围黏膜组织产生无菌性炎症，引起内痔静脉团及黏膜损伤，纤维细胞增生，血栓纤维化，以达到使内痔静脉团缩小、萎缩的效果。

由于纤维化形成，可将松弛的黏膜借纤维组织重新固定其在下方的肌壁上，防止黏膜再次脱垂。

3 适应证、禁忌证

3.1 适应证

(1)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔(有出血、脱垂症状者尤佳)。

(2)其他肛肠疾病手术后辅助治疗:①PPH术后内痔核本体的联合治疗;②超声引导下痔动脉结扎术后内痔本体的联合治疗;③TST手术后残留内痔核的补充治疗;④痔结扎、套扎术后残留内痔核的补充治疗;⑤肛瘘手术后合并内痔;⑥肛裂手术后合并内痔;⑦肛门反复手术严重影响功能，不能再次手术;⑧内痔手术后又复发。

(3)混合痔以出血、脱垂为主要症状。

(4)高龄、高血压、糖尿病和重度贫血、不能耐受手术的内痔患者。

3.2 禁忌证

任何外痔及有并发症的内痔(如嵌顿、溃烂、感染等)均不宜行注射疗法。有出血倾向，有严重心、肺、肝、脑、肾功能衰竭，合并有精神障碍不能完成治疗以及对聚桂醇硬化剂过敏者。

4 治疗原则

无症状的痔无需治疗。治疗目的重在消除和减轻痔的症状，解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义，应视为治疗效果的标准。

5 治疗前准备

(1)术前谈话，交代施术的目的、方法及可能出现的合并证，签署知情同意书;

(2)出、凝血时间及血常规检查;(3)排除重要脏器疾病;

6 治疗操作规范

(1)常规消毒铺巾后，行局部麻醉或简易骶管麻醉;(2)病人取侧卧位，肛门内放置肛门镜，消毒后观察痔核数目和部位;

(3)用5 mL注射器抽取聚桂醇注射液原液，以5号细长针头(针头斜面向上30度～45度)，作痔黏膜下层注射。Ⅰ期内痔只需作痔核本体注射，Ⅱ、Ⅲ期内痔应作黏膜下层高低位注射，即每个内痔分别作内痔本体稍上方和内痔本体隆起最高点两点注射，混合痔只需注射内痔部分。针刺入后回抽无血，可注入2～4 mL药液，以痔体漫肿呈灰白色水泡状隆起、血管纹理清晰为标准。

(4)注射完毕抽出针头用干棉球压迫2～3 min，避免出血和药液外溢。

(5)如果注射第2个痔核，可继续上述方法，注毕塞入肛门栓一颗。

7 疗效标准

(1)治愈:排便时无出血、无脱出，肛镜检查痔核消失;

(2)好转:排便时无出血，无脱出，肛镜检查残留部分痔核;

(3)无效:排便时仍有便血或排便后仍有脱出，肛门镜检查痔核大小治疗前后无变化或略有缩小。

8 并发症的预防及处理

(1)每次进针必须消毒;

(2)肛门齿状线上黏膜下注射治疗;

(3)Ⅰ期内痔针尖达黏膜下为宜，注入量每点2～4 mL，以黏膜出现灰白色隆起为标准，每次治疗≤3个痔核;

(4)Ⅱ、Ⅲ期内痔应作黏膜下层高低位注射，黏膜下、基底部+痔核内联合注射，注射的聚桂醇注射液为原液，每个痔核不可超过8 mL，混合痔只需注射内痔部分;

(5)穿刺深度达痔黏膜下层，不可过浅或过深，切勿注入肌层以免发生穿孔或肛瘘;

(6)注射中和注射后，都不应有疼痛，如觉疼痛，往往为注射位置太近齿线所致。因此，针尖刺入处，绝不能在齿线以下;用肛门镜压于齿线处，可防止药液渗透至齿线下方;

(7)注射后24 h内不应排便，以防痔核脱垂;如有脱垂，应告诉病人立即回纳，以免发生痔核嵌顿坏死;

(8)注射后应卧床休息片刻，防止虚脱等反应。

9 术后处理及随访

9.1 术后处理

术后将痔核复位，嘱患者平卧20 min，控制大便24 h，给予1～2 d抗生素预防感染。治疗后患者感肛门轻度坠胀不适，无需处理，3～4 h后可自行缓解。

9.2 术后随访

观察患者症状、体征变化情况和有无并发症、后遗症等，分别于1个月、3个月、6个月复查。

中国医师协会《中国微创硬化治疗技术》

临床推广项目委员会肛肠病诊治学组

组 长 赵宝明 北京中医药大学东直门医院

副组长 谷云飞 南京中医药大学附属医院(江苏省中医院)

司徒光伟 武汉钢铁(集团)公司职工总医院

三、下肢及生殖静脉反流性疾病硬化治疗技术指南

1 概述

下肢静脉曲张是血管外科的常见多发病。随着泡沫硬化技术联合聚桂醇注射液的应用，其获得了理想的临床疗效，改变了对传统硬化疗法的观念和认识。对于下肢静脉反流性疾病的硬化治疗，根据CEAP分级，目前已有多种治疗方法，即:单纯性泡沫硬化治疗，手术联合泡沫硬化治疗，介入导管法或超声引导的大隐静脉主干泡沫硬化，栓塞+属支的硬化技术等。这些方法有效地阻断了反流途径，提高了硬化治疗的疗效，降低了复发率。现已开展的精索、卵巢等静脉反流性疾病的导管法泡沫硬化技术，进一步拓展了复杂型静脉反流疾病的治疗适应证。

2 基本概念

2.1 CEAP 分级

美国静脉论坛(AVF)依据临床表现(Clinic signs-C)、病因(Etiology-E)、解剖(Anatomy-A)和病理生理(pathophysiology-P)提出静脉曲张的分类标准C0～6，如下所示。

0级:无可见或触及的静脉疾病体征;

1级:有毛细血管扩张、网状静脉、踝部潮红;

2级:有静脉曲张;

3级:有水肿，但无静脉疾病引起的皮肤改变，如色素沉着、湿疹和皮肤硬化等;

4级:有静脉疾病引起的皮肤改变;

5级:有静脉疾病引起的皮肤改变和已愈合的溃疡;

6级:有静脉疾病引起的皮肤改变和正发作的溃疡。

2.2 硬化治疗机理

硬化剂注入到曲张的静脉腔内，迅速破坏血管内皮细胞，使作用部位的纤维蛋白、血小板、红细胞聚集、沉积，即刻形成血栓;同时由于药品的化学作用，使静脉血管内膜产生无菌性炎症，纤维细胞增生，血栓纤维化，继而使静脉腔粘连、闭塞。

2.3 泡沫硬化剂特点

(1)泡沫表面张力产生的“驱赶血流”效应，具有抗稀释并保持药物浓度在血管内的相对恒定而提高疗效;

(2)最大限度地增加与血管内皮的接触面积和时间;(3)有效地减少硬化剂的用量，减轻不良反应;

(4)为静脉血管留下足够的收缩空间，硬化闭塞后更为美观。

2.4 泡沫硬化剂的制备

手工、双注射器和三通阀制备技术(Tessari technique)，制备方法:三通阀连接装有2 mL聚桂醇注射液的5 mL注射器和装有6 mL空气或CO2的10 mL注射器各一支，快速交换推注注射器内的药液与气体混合约20次，在完成前10次交换后将三通阀尽可能关小，常用的液、气的比例为1 ∶2～4。见图1、图2。

图1 硬化剂的制备

3 适应证、禁忌证

3.1 适应证

(1)单纯大隐静脉反流;大隐静脉主干直径≤8 mm;大隐静脉主干无粗大交通支。

(2)单纯大隐静脉反流;大隐静脉主干直径＞8 mm;全身情况不适合接受麻醉或开放性手术治疗，大隐静脉主干无粗大交通支者。

(3)大隐静脉反流合并轻－中度深静脉功能不全;大隐静脉主干直径≤8 mm;大隐静脉主干无粗大交通支。

(4)大隐静脉反流合并轻－中度深静脉功能不全;大隐静脉主干直径≤8 mm;大隐静脉主干无粗大交通支，有小腿交通静脉反流。

(5)大隐静脉反流;大隐静脉主干直径＞8 mm，行大隐静脉高位结扎等术式关闭主干后，静脉属支的硬化。

(6)下肢静脉曲张手术治疗后复发。

图2 硬化剂的制备

(7)生殖静脉曲张有明显临床症状以及由此引起的不孕症患者。

3.2 禁忌证

(1)先天性心脏病心内右向左分流畸形;

(2)深静脉血栓;

(3)硬化剂过敏;

(4)较严重的慢性阻塞性肺病;

(5)长期卧床制动，不能行走;

(6)严重心脑血管疾病;

(7)淤积性皮炎。

4 治疗原则

(1)改善和促进静脉回流，解除或改善静脉反流的临床症状;

(2)多点位、小剂量曲张静脉内注射;

(3)大隐静脉反流其主干直径＞8 mm者，应在阻断大隐主干及交通支反流术式治疗以后，再行属支静脉的硬化治疗。

5 治疗前准备

(1)实验室常规检查，深静脉通畅试验;

(2)询问并详细记录病史，必要时完善心脏超声检查;(3)与患者、家属沟通，并签署知情同意书;

(4)备皮，超声、介入导管等相关设备的准备;

(5)注射针4.5G ～5G 输液针，5 mL、10 mL 注射器、三通阀;

(6)准备弹力绷带/相应型号的医用弹力袜、止血带;

(7)术前仔细检查，用甲紫标明注射的部位;

(8)准备聚桂醇注射液，制备聚桂醇泡沫硬化剂。

6 治疗操作规范

6.1 单纯性泡沫硬化治疗(门诊模式)

适用于曲张静脉直径＜6 mm，深静脉通畅并能行走患者。

(1)止血带结扎曲张静脉近端，使静脉充盈，酒精消毒皮肤;

(2)制备泡沫硬化剂(如前所示);

(3)穿刺曲张静脉，注射2～4 mL聚桂醇泡沫硬化剂到靶静脉腔内;

(4)待曲张静脉变硬后换点注射;

(5)注射完毕后立即穿医用弹力袜，行走30 min无异常者即可回家。

注:每次治疗聚桂醇总剂量≤10 ml/次(泡沫50 ml/次)，1个月后可行第2次硬化治疗，一般二次可达100%硬化。

6.2 超声引导下泡沫硬化治疗

适用于曲张静脉直径位于6～8 mm之间的患者。

(1)止血带结扎曲张静脉近端，充盈曲张静脉;

(2)彩超探查曲张静脉、瓣膜反流和交通支部位;

(3)确定穿刺点，消毒皮肤;

(4)制备泡沫硬化剂;

(5)穿刺曲张静脉，注射2～3 mL聚桂醇泡沫硬化剂到曲张静脉腔内;

(6)待曲张静脉变硬后，彩超观察泡沫流向，若泡沫即将进入深静脉，用探头压迫交通支入口至局部血栓形成;

(7)穿医用弹力袜，立即行走30 min。

6.3 大隐静脉主干阻断术联合泡沫硬化治疗

适用于曲张静脉直径＞10 mm，有溃疡的C5、C6或慢性肺功能不全患者。

6.3.1 大、小隐静脉高位结扎+泡沫硬化治疗

(1)硬膜外麻醉或局麻;

(2)行大、小隐曲张静脉的高位结扎术;

(3)制备泡沫硬化剂(如前所示);

(4)术后择期多点穿刺残留的曲张静脉，每点注射2～4 mL聚桂醇泡沫硬化剂;

(5)待曲张静脉变硬后换点注射;

(6)采用医用弹力绷带加压包扎。

6.3.2 大、小隐静脉剥脱+泡沫硬化治疗

(1)硬膜外麻醉或局麻;

(2)行大、小隐曲张静脉剥脱术;

(3)制备泡沫硬化剂(如前所示);

(4)术后择期，多点穿刺残留的曲张静脉，每点注射2～4 mL聚桂醇泡沫硬化剂;

(5)待曲张静脉变硬后换点注射;

(6)采用医用弹力绷带加压包扎。

6.3.3 功能不全的交通静脉结扎+泡沫硬化治疗

(1)硬膜外麻醉或局麻;

(2)行功能不全的交通静脉结扎术;

(3)制备泡沫硬化剂(如前所示);

(4)术后择期多点穿刺残留的曲张静脉，每点注射2～4 mL聚桂醇泡沫硬化剂;

(5)待曲张静脉变硬后换点注射;

(6)采用医用弹力绷带加压包扎。

6.3.4 静脉内激光治疗(EVLT)+泡沫硬化治疗

(1)硬膜外麻醉或局麻;

(2)行EVLT术烧灼粗大主干静脉;

(3)制备泡沫硬化剂(如前所示);

(4)术后择期多点穿刺残留的曲张静脉，每点注射2～4 mL聚桂醇泡沫硬化剂;

(5)待曲张静脉变硬后换点注射;

(6)穿医用弹力袜，立即行走30 min。

泡沫硬化疗法以全面、彻底治疗下肢静脉曲张为目的，其可以联合一种疗法进行治疗，也可依据病情选择泡沫硬化联合多种疗法的治疗方案。

6.4 介入导管法泡沫硬化治疗

6.4.1 下肢静脉曲张:需要在有血管造影设备的介入导管室内开展。

(1)常规检查后平卧位行局部麻醉;

(2)应用 Seldinger技术，行对侧股静脉穿刺，安置4～5 F血管鞘后，插入导管，经髂外、髂总静脉将导管置于患侧髂外静脉;

(3)在髂外、股总静脉注射造影剂，并且嘱患者做屏气试验、小腿挤压放松试验观察反流;

(4)使患肢与床面成角45°～60°，应用导丝、导管技术插入导管，经股隐汇合开口深入大隐静脉主干约5～15 cm段;

(5)制备聚桂醇泡沫硬化剂，在X线监视下经导管向大隐主干内匀速推注6～8 mL，等候约10～15 min，分别行大隐主干的股静脉开口端和股静脉造影观察，视主干关闭情况可酌情追加硬化剂2～4 mL，股静脉造影时嘱患者作屏气试验，造影显示股静脉通畅无大隐主干反流即可拔管结束治疗，术后平卧1 h可下地慢走。

注:需要时可以择期行大隐属支的硬化治疗。

6.4.2 生殖静脉曲张:在介入导管室内进行治疗操作。

(1)局部麻醉采用Seldinger技术行股静脉穿刺，插入5～6 F Cobra导管，经下腔、肾静脉将导管置入精索或卵巢静脉主干，造影观察后将导管送入生殖静脉干中下段(距离肾静脉两个椎体以上)，匀速推注聚桂醇泡沫4～6 mL，总量控制＜10 mL，随即撤导管至中上段推注硬化剂泡沫2～4 mL，嘱患者重复屏气缓慢退出导管，10 min后于生殖静脉主干近端造影，主干封堵满意即可结束拔管治疗。

(2)术后分别在1、3、6个月随访复查，临床症状消失或显著改善，阴囊曲张精索静脉消退，精子计数、活动率和活动能力较治疗前改善为治疗有效指征。

7 疗效判断标准

(1)治愈:硬化治疗后，曲张静脉出现硬化，呈条索状，局部无疼痛或不适，6个月随访无复发;

(2)无效:治疗后曲张静脉较治疗前无明显变化，无条索状硬化、闭塞改变;

(3)复发:经硬化治疗后，曲张静脉部分硬化，呈条索状，8周后复查见有一段或数段被治疗的静脉呈现曲张状态。

8 并发症的预防

(1)提倡在影像设备引导下实施泡沫硬化治疗，有利于观察硬化剂在靶血管的分布及分流途径;

(2)泡沫硬化剂以CO2气体制备为安全;

(3)静脉曲张范围广泛、血管直径粗大者建议采用分次治疗方案，每次治疗总量聚桂醇原液≤10 mL;

(4)避免硬化剂漏出血管外，造成组织坏死及色素沉着。

中国医师协会《中国微创硬化治疗技术》临床推广项目委员会血管外科学组

组 长 刘小平 中国人民解放军总医院(北京301医院)

副组长 谭 最 武汉大学中南医院

常光其 中山大学附属第一医院

冉 峰 南京鼓楼医院

四 血管瘤、脉管畸形和囊肿疾病硬化治疗技术指南

1 概述

血管瘤、脉管畸形以及体表和深部的囊肿是临床上的常见病，虽然不危及生命，但常造成患者的损容、功能障碍和囊肿对器官压迫，产生一系列症状而影响其生活质量。应用硬化剂血管内注射祛除病变血管的硬化治疗技术，迄今已有100多年的历史。对于单纯性肝囊肿的硬化治疗，由Bean(1985年)首次报道的超声引导下实施引流、硬化技术，目前已经成为临床一线治疗方法。随着现代科技进步，高分辨率的X线、超声等影像设备的应用，加之国产硬化剂－聚桂醇注射液的问世，提高了硬化治疗技术的精细程度和安全性，也拓宽了适应证，其微创、高效和平价等特点获得医、患双方的认可和接受。中国医师协会《中国微创硬化治疗技术》临床推广项目委员会，组织从事治疗专业的微创外科、介入放射治疗专家，根据硬化疗法的国内现状，参考国外相关资料，就其基本概念、诊断和治疗原则等方面制定上述疾病的硬化治疗技术指南，旨在提供一个当前的诊疗规范。

2 基本概念

2.1 血管瘤、脉管畸形新分类

Waner和Suen将Mulliken-Glowacki脉管疾病生物学分类加以更新和完善，将血管畸形分为微静脉、静脉畸形、动静脉畸形，将毛细血管瘤归为微静脉畸形，海绵状血管瘤划入静脉畸形，蔓状血管瘤归为动静脉畸形。见表1、表2。

表1 血管瘤、脉管畸形的现代分类

表2 头颈部脉管畸形Waner和Suen分类

2.2 婴儿血管瘤临床特点

(1)快速生长期:为出生第1个月和4～6个月两个高峰时段。

(2)缓慢退化期:1岁～12岁。

(3)纤维脂肪残余期:可致终身损容。

2.3 硬化治疗机理

2.3.1 血管瘤及脉管畸形:硬化剂注入到靶血管，迅速损伤血管内皮细胞，使作用部位的纤维蛋白、血小板、红细胞聚集、沉积，形成血栓，阻塞血管;同时，由于药品的化学作用，使血管内膜及淋巴内皮细胞产生无菌性炎症，纤维细胞增生，管腔闭塞，引起靶血管损伤，血栓纤维化，使其逐渐吸收缩小至消失。

2.3.2 囊肿:硬化剂注入囊腔，药物的化学作用刺激囊壁，使囊壁上皮细胞变性、脱水、坏死，并产生无菌性炎症，纤维组织增生，从而使囊腔粘连、缩小、闭合，逐步吸收并消失。

2.4 泡沫硬化剂的制备

手工、双注射器和三通阀制备技术(Tessaritechnique)。制备方法:三通阀连接装有2 mL聚桂醇注射液的5 mL注射器和装有6 mL空气或CO2的10 mL注射器各一支，快速交换推注注射器内的药液与气体混合约20次，在完成前10次交换后将三通阀尽可能关小，常用的液、气的比例为1 ∶2～1 ∶4。

3 适应证、禁忌证

3.1 适应证

(1)硬化干预治疗:增殖期婴儿血管瘤;

(2)脉管畸形硬化治疗:各类静脉畸形、静脉淋巴管畸形和淋巴管畸形;

(3)AVM硬化治疗:经动脉途径实施有效栓塞后，进行静脉畸形硬化;

(4)囊肿硬化治疗:有临床症状或直径＞5 cm的肝、肾、卵巢囊肿以及体表囊肿。

3.2 禁忌证

(1)婴儿血管瘤合并感染、坏死;

(2)脉管畸形血栓性静脉炎急性期;

(3)对聚桂醇过敏;

(4)有严重的肝、肾基础疾病不以囊肿为主要症状;

(5)有输尿管相通的肾盂源性囊肿;

(6)有肝内胆管相同的肝囊肿;

(7)发热;

(8)全身感染。

4 治疗原则

(1)治疗前须充分评估患者病情，严格掌握治疗适应证;

(2)结合检查结果对脉管畸形和囊肿病变做好定位和定性诊断评估;

(3)合理借助X线或超声设备的引导开展治疗，提高治疗的安全性;

(4)制定全盘治疗计划的同时应注重个体化治疗方案的拟定;

(5)制定术后随访计划;

(6)术前告知治疗过程、风险及可能的预后。

5 治疗前准备

(1)实验室常规检查:血常规、凝血象;体检:常规行体温、心、肺检查，肝、肾囊肿者还应行肝、肾功能检查;

(2)器械准备:4.5G ～5G 头皮针、2 mL、5 mL及10 mL注射器、三通阀、止血带、消毒液、胶布和弹力绷带。囊肿穿刺针为18G～20G PTCH或软管EV针，以后者为首选;

(3)硬化剂:聚桂醇注射液，血管直径＜3 mm，囊肿、淋巴管畸形用聚桂醇原液，直径＞3 mm则推荐泡沫硬化剂;

(4)发病广泛的脉管畸形和深部囊肿应准备有X线、超声影像设备的治疗室;

(5)治疗前患者应知情同意。

6 治疗操作规范

6.1 硬化干预治疗

(1)治疗目的:控制婴儿血管瘤的快速增殖发展，有利于退化吸收，减轻瘢痕残留，实现保容。

(2)治疗操作:皮肤消毒后取头皮针沿血管瘤周边的正常皮肤，行瘤基底部多点穿刺(2～5点穿刺/每次治疗)，抽到回血每个穿刺点推注聚桂醇原液 0.5 mL，总用量＜3 mL，间隔5～7 d再次按前方法进行注射，两次治疗中穿刺点不应重复，均匀围绕血管瘤完成多点治疗，治疗后3 d内局部可有红肿、皮温增高等需现场告知。

(3)疗程制定:1周内治疗2次为一个疗程，从首次治疗时间计算四周以后复诊。

(4)疗效评价:复诊观察瘤的大小直径、突出皮肤程度变化，无继续发展视为干预治疗有效，3个月随访无变化者无需再次治疗，如有发展可酌情追加1～2个疗程。

6.2 脉管畸形硬化治疗

(1)治疗目的:祛除畸形脉管，最大限度保容、保功能。

(2)治疗操作:术前消毒后用头皮针穿刺，抽得回血即可注射，静脉畸形选泡沫硬化剂为佳，病变直径＞10 cm者应在影像设备监视下完成注射，泡沫覆盖靶血管＞70%为有效治疗指征，采取多点注射法，每点注射泡沫硬化剂4～8 mL，每次治疗总量＜40 mL。

病变广泛者采用分段治疗方案安全性好。间隔5～7 d后给予二次治疗，注射点尽量不重复，治疗泡沫硬化剂总用量的控制相同。术后肢体或躯干治疗部位可采用加压包扎48 h。

(3)疗程制定:每周治疗2次为1个疗程，从首次治疗时间计算4周以后复诊。增补新的治疗疗程时与首个疗程相同，直至畸形脉管消退。

(4)疗效评价:复诊见脉管畸形局部变硬，扩张的脉管变细、色泽变淡为治疗有效，畸形脉管消退后随访3个月无复发方可结束治疗。

6.3 囊肿的硬化治疗

(1)治疗目的:消除或显著改善囊肿引起的临床症状，保护脏器功能，控制相关并发症。

(2)治疗操作:体表囊肿可以在直视下完成操作，最好做两点穿刺以对冲模式注射硬化剂。深部的肝、肾、卵巢囊肿等应在超声引导下开展治疗，患者取仰卧或左侧卧位，2%利多卡因局部麻醉至肝被膜，超声扫描、定位后于探头侧方进针，穿刺针常用18 G～20 G PTC或EV针，选择行程短，避开大血管、神经和重要器官的路径穿刺，穿刺成功后应尽量抽空囊液，注入聚桂醇原液与之置换，置换比例1/4～1/10，通常取1/3～1/5比例置换，采用聚桂醇囊内保留法，聚桂醇总用量＜60 ml/次。注射结束后指导患者翻转体位，便于硬化剂在囊内的均匀分布，观察2 h无特殊情况则治疗结束。直径＞10 cm巨大囊肿可行囊肿经皮造口术，放置6F～8F外引流管便于重复治疗，常规重复治疗2～4次。

(3)聚桂醇治疗剂量:直径＜5 cm、囊液＜100 mL者，注射10 mL聚桂醇;直径5～7 cm、囊液＜300 mL者，注射20 mL;直径＞8 cm、囊液 ＞300 mL者，注射30～60 mL，可以分几次重复应用。

(4)疗程制定:常规治疗5～10 cm囊肿囊内注射聚桂醇1～3次，每次间隔5～7 d，3～6个月复查症状未完全缓解，囊肿缩小＜50%者可酌情考虑再次治疗。

(5)疗效评价:1、3、6、12个月超声对比治疗前、后的大小变化，以临床症状的消失或改善程度为主要评价指标。

(6)术后反应:①发热 ＜38.5℃，1～3 d;②口中短暂的金属味;③肾囊肿出现血尿1～3 d，肌酐轻微升高等;④术后脏器出血。以上可以酌情对症处理。

7 实体瘤疗效标准(供治疗婴儿血管瘤、脉管畸形和囊肿的疗效参照)

(1)痊愈(CR):瘤体消失无瘢痕;(2)部分治愈(PR):瘤体缩小3/4;(3)病情改善(MR):瘤体缩小1/2;(4)治疗无效(NC):瘤体缩小＜1/4或有增大。

8 并发症的预防

(1)小剂量、多点注射，每周治疗两次为一个疗程，每次治疗间隔5～7 d;

(2)脉管畸形直径＞10 cm者提倡在影像设备监视下治疗;

(3)泡沫硬化剂制备取CO2为宜;

(4)涉及一侧肢体侵袭范围广泛的脉管畸形，采用分段治疗方案，每次聚桂醇总量≤10 mL。

中国医师协会《中国微创硬化治疗技术》

临床推广项目委员会介入、微创外科学组

组 长 秦增辉 武汉市妇女儿童医疗保健中心

副组长 林晓曦 上海交通大学医学院附属第九人民医院

骆泉丰 北京大学口腔医院