染色体与急性白血病相关性分析*

王 燕 滕清良 杜书静

( 1.青岛大学医学院，山东 青岛 266021 ； 2.泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安 271000)

急性白血病(acute leukemia，AL)定义为由于造血祖细胞在增殖发育过程中发生了一系列基因改变，从而使得造血祖细胞增殖失去调控和分化停滞，使得大量的原始造血细胞聚集在骨髓和外周血中，这些细胞对正常造血组织结构造血功能受到抑制。染色体分析是研究白血病的重要方法之一，可以揭示白血病的克隆性和肿瘤性的变化。为此，我们对77例急性白血病患者进行染色体分析，并结合临床治疗和治后随访，探讨急性白血病与染色体的关系以及预后。

1 资料和方法

1.1一般资料 来自我院2008年1月到2011年1月血液科初诊77例急性白血病患者，男性40例，女性37例，年龄1～83岁，中位年龄33岁。材料主要是骨髓标本，均取自急性白血病患者治疗前的髂后上棘，结合患者的临床病史、细胞形态学、细胞/分子遗传学、免疫表型分析等资料按WHO标准进行诊断分型。急性髓性白血病(AML)52例，急性淋巴细胞白血病(ALL)25例。

1.2方法 采集患者骨髓样本，由检验科细胞中心采用直接培养法或24/48小时短期培养法，G显带技术进行检测。按《人类细胞遗传学国际命名体制(ISCN1995)》进行描述。至少2个细胞有同样的染色体增加或结构重排，或者3个细胞有同样的染色体丢失，方可确认为一个异常克隆，分析20个分裂中期细胞。结合国外WHO细胞遗传学危险度划分标准，将参与治疗的急性髓系白血病病例分为3组，低危组、中危组和高危组。按MIC分型、年龄、入院时外周血白细胞高低程度、有无中枢白血病将急性淋巴细胞白血病病例分为高危组及标危组。高危急淋诊断标准参照1999 年全国诊疗建议进行MIC分型并根据不同危险程度分层治疗, 高危标准为: 具有以下五项中任何一项,①年龄<1岁或>10岁; ②入院时外周血白细胞> 100×109/ L;③免疫分型为T细胞或成熟B细胞型; ④染色体t ( 9, 22) Ph+ 或亚二倍体; ⑤入院时并发脑白。诱导结束后常规骨髓细胞学检查, 第1疗程未缓解予再诱导后行骨穿检查, 以后每3 个月1次骨穿, 停药及部分复发患者作染色体复查。

1.3治疗 AML：根据标准DA(柔红霉素+阿糖胞苷)诱导缓解方案，M3采用全反式维甲酸+亚砷酸+柔红霉素联合治疗。根据病情缓解情况给予进一步的治疗措施。ALL采用VDLD(长春新碱+柔红霉素+左旋门冬酰胺酶+地塞米松)诱导缓解方案。疗效判断参考张之南《白血病诊断及疗效标准》[1]。

1.4统计学处理 应用SPSS13.0统计软件处理数据。组间比较采用χ2检验，P≤0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.177例患者中，有AML患者52例，ALL患者25例，其中61例检出染色体异常核型，占总病例数的79%。AML病例组中共有41例染色体异常，异常检出率为79%(41/52)，其中，结构异常28例，数目异常13例，AML结构异常中最常见的核型为t(15；17)(q22，q12)。ALL病例组中共有20例染色体异常，异常检出率为80%(20/25)。按MIC分型、年龄、入院时外周血白细胞高低程度、有无中枢白血病将急性淋巴细胞白血病病例分为高危12例, 标危13例。初治前骨髓细胞染色体检查, 正常核型5例(20% ) , 异常核型20例(80% )。

2.2根据患者的不同情况给予相应的治疗方案，其中有14例病人因经济负担等各种原因放弃治疗，其余63例病人随访时间至2012年1月1日，为2月至36个月,观察其接受化疗后的缓解情况以及生存时间。其中，首次住院后治疗即得到完全缓解者有49例，约占总数的78%(49/63)。各组病人的骨髓缓解情况见表1。

表1 各组病人的骨髓缓解情况

3 讨 论

AL是一类造血干细胞异常的克隆性疾病，其在遗传学上以及临床具有高度异质性。我们传统的FAB分型方法并不能使得所有的核型都达到分型，近些年来，随着细胞遗传学、分子生物学以及免疫学等各学科的发展，染色体分带技术的提高，检测手段越来越完全，分型更加详细和准确，也使得我们对疾病的了解更加深入，更加容易了解发病情况和预后，给予更合理的治疗方案。

检测白血病细胞染色体异常的主要方法为细胞遗传学，它主要检测染色体结构异常和数目异常两方面。研究[2]表明，80%以上的AML患者伴随有非随机染色体畸变情况的发生，而且畸变的类型可高达100余种。但主要的类型可分为两大类：一类为与FAB分型无关的畸变，这一类主要为染色体的数目异常。其中最常见的核型为+8，检出率可达13%，其次为-7，检出率10%。另一类则是与FAB亚型密切相关的类型，这一类的主要特点为特异性的染色体重排，在患者中约占60%，其中最常见的异常为易位和倒位。在ALL患者中，60%～85%出现克隆性染色体异常，其中，有67%出现与其免疫学亚型有关的特异性染色体重排。

我们根据WHO的细胞遗传学危险度划分，将AML组分为低危组、中危组和高危组。此后，国外出现许多样本很大的统计分析发现，核型与AML有相关性，是其一个重要独立预后因素。相关研究[3]表明，低危组、中危组和高危组之间在其完全缓解率方面应该存在显著性差异。我们研究发现各组完全缓解率，高危组与中危组无统计学差异(P>0.05)，高危组与低危组有统计学差异(P<0.05)，中危组与低危组有统计学差异(P<0.05)。与文献有一定出入。

在本研究中AML中的M3是急性白血病中预后最好的一类。在本研究中M3的患者缓解率可达100%。M3的核型多数为典型的t(15；17)，原位于17q 上的维甲酸受体α(RARα)基因易位到15q上，和位于该处的早幼粒细胞白血病基因(PML)融合，形成PML-RARα融合基因，这一类核型预后较好。此种核型全部出现在M3患者身上，其他类型的白血病并没有发现此种异常，因此，此类核型是M3重要的细胞遗传学标志。由于全反式维甲酸的广泛应用，M3成为了AL中预后最好的一类。M3最常给予的治疗方式是采用全反式维甲酸、亚砷酸联合蒽环化疗，一般给予治疗后效果很好，不采用骨髓移植的方法。相关文献[7]报道，ATRA诱导分化联合治疗，可使M3的完全缓解率高达100% 。WHO划分的分类标准，将核型中有t(15;17)畸变的M3单独划分为一类。但是有研究[8]表明，除单纯t(15; 17)外，伴有其他异常的急性白血病患者预后中等。

在ALL病例中， 我们将其分为两组：高危组和标危组。对于ALL的患者，我们常采用的治疗方案是VCR、DNR、左旋门冬酞胺酶(L-Asp)及激素组成的VDLD方案进行治疗。相关文献报道，国内CR率在50%～60%，国外CR可达70%～80%[9]。对于复发的患者，再采用VDLP或者VDP进行治疗。此治疗方法预后良好，大大提高了AL患者的缓解率和生存时间，可以保证患者有更多的时间等待下一步的治疗，或者进行骨髓移植术(BMT)。但个别病例存在不能完全缓解的情况发生，其可能原因是白血病细胞的敏感性，个体生物学异常，药物代谢，细胞遗传学异常等多方面的可能因素。本研究所得CR率为，高危组：58%；标危组：100%。但由于病例数目较少，仅有25例患者；而且病例有部分为数目异常患者，一般预后较好，而且还有一部分患者刚给予治疗，后期观察仍未完全，所以，数据可能还存在一定的片面性。

另外，ALL高危组中未获得CR的患者4例为t(9;22)的患者，此类病人CR率较低而且容易复发，结果基本与文献相符。Ph染色体指的是t(9：22)(q34：q11)，形成BCR/ABL融合基因，常见前B细胞ALL，少数有T细胞出现。临床较常见高白细胞，发病年龄偏大，累及肝脾、淋巴结。此类患者完全缓解率较低，常规化疗缓解期短，早期易出现耐药性，易复发。本研究中共出现4例此类患者，均未获得CR，并且化疗后出现复发情况，预后很差。因此，这类患者的出现，使得高危组的CR率明显下降。

总之，如果我们可以善于利用细胞遗传学研究和其他各项技术，及时的对急性白血病患者进行危险度分层，分析预后，给予正确的治疗方案，必定能够极大地提高患者的完全缓解率和生存时间。另外，分析了解白血病的预后因素，就可以进行正确的预后评估，以便给予正确合理的治疗方案，采取相应的个体化治疗，使得患者的缓解率及生存期得到提高。本研究还有很多不足之处，如样本量太少，研究时间时间尚短，随访时间短等不足之处，有待进一步的总结研究。

[1] 张之南，沈悌. 血液病诊断及疗效标准[M]. 第3 版. 北京：科学出版社，2007：103-116.

[2] 薛永权.细胞遗传学改变在恶性血液病诊断与预后中的意义[J].诊断学理论与实践,2004,3(6)：401-405.

[3] Grimwade D,Walker H,Harrison G,et al.The predictive value of hierarchical cytogenetic classification in older adults with acute myeloid leukemia(AML):analysis of 1065 patients entered into the United Kingdom Medical Research Council AML11 trial [J].Blood，2001，98:1312-1320.

[4] 顾龙君, 孙桂香, 卢新天, 等. 小儿急性淋巴细胞性白血病诊疗建议[J] . 中华儿科杂志, 1999, 37( 5) :305-307.

[5] Xin L，Wan-jun S．A survival study and prognostic factors analysis on acute promyelocytic leukemia at a single center[J].Leuk Res，2007，31(6)：765-771．

[6] Andersen MK，Larson RA. Balanced chromosome abnormalities inv(1 6)and t(1 5；l 7)in therapy-related myelodysplastic syndromes and acute leukemia：report from an intemational workshop[J]．Genes Chromosomes Cancer,2002,33(4)：395-400．

[7] Harris NL，Jaffe lE．The World Health Organization Classification of Neoplastic Diseases of the Hematopoietic and Lymphoid Tissues：Report of the Clinical Advisory Committee Meeting，Airlie House，Virginia，November，1997[J]．Annals of Oncology,1999,10：1419-1432．