早发型子痫前期肾病综合征35例临床分析*

宋晓翠 殷红梅

(胜利油田中心医院产科，山东 东营 257034)

目前多数学者认为，早发型子痫前期是指34孕周前发生的血压升高、蛋白尿、水肿等综合征，近年来对于该病的临床特点、并发症和期待疗法有不少报道。早发型子痫前期肾病综合征(nephrotic syndrome with preeclampsia， NSP)是重度子痫前期的一种特殊类型[1]，具备肾病综合征“三高一低”的临床特征，对母婴的预后有严重影响。本研究对我院2007年6月～2011年6月35例早发型NSP患者与98例早发型重度子痫前期患者进行回顾性比较分析，以探讨其临床特点及其对母婴的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 2007年6月～2011年6月在我院产科住院分娩的产妇共10315例，有630例患者出现子痫前期(患病率6.11%)，其中35例早发型子痫前期肾病综合征患者(NSP组，占子痫前期的5.56%)，98例早发型重度子痫前期患者(对照组，占子痫前期的15.56%)。两组患者年龄分别为(25 ±1. 9)岁和(27±2.6)岁，既往均无高血压病及慢性心、肝、肾等疾病。

1.2诊断标准 早发型重度子痫前期是指起病于34孕周前的重度子痫前期[2]。肾病综合征的诊断标准： 大量蛋白尿(>3.5 g/24h)， 低蛋白血症(血浆白蛋白<30 g/L)，高胆固醇(CH) 血症 (>7.77mmol/L)， 高度水肿[3]。孕妇血肌酐>70.72 μmol/L为妊娠期肾功能受损标准。

2 结 果

2.1两组患者的年龄比较 两组患者年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组患者并发症情况比较 NSP组24 h尿蛋白量高于对照组，两组间的差别有统计学意义(P<0.05)；两组间腹水、肾功能受损、胎盘早剥患病率的差别有显著统计学意义(P<0 .01)；两组间心衰、眼底出血患病率的差别无统计学意义(P>0.05)。但是，对照组的HELLP综合症患病率高于NSP组，两组间的差别有显著统计学意义(P<0.01)，详见表1。

表1 两组患者间并发症比较[例(%)]

2.3发病孕周、治疗时间及围产儿预后 NSP组和对照组间的发病孕周、保守治疗时间、早产儿并发症的差别有统计学意义(P<0.05)；两组间的FGR、新生儿窒息、围产儿死亡率的差别有显著统计学意义(P<0.01)；两组间胎死宫内患病率的差别无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 发病孕周、 治疗时间及围产儿预后比较[例(%)]

3 讨 论

3.1早发型NSP的发病机理 在“三高一低”(高脂血症、蛋白尿、水肿、低蛋白血症)的临床表现中，NSP以大量蛋白尿为典型表现。研究表明，子痫前期肾病免疫反应器官可能以肾小球毛细血管痉挛为主[4]，故肾损害比单纯子痫前期明显，肾脏小血管持续痉挛、缺血、缺氧及血浆细胞毒性因子作用和免疫损伤，使肾小球毛细血管内皮细胞弥漫性肿胀，血管壁通透性增加，血浆白蛋白、球蛋白等漏出产生蛋白尿，肝细胞缺血缺氧坏死导致生成白蛋白能力降低等，出现低蛋白血症。而血浆白蛋白降低及胶体渗透压下降刺激肝脏合成脂质及脂蛋白增加，脂质分解代谢缓慢及脂库动员增加导致了高脂血症。高脂血症加重了组织器官的缺血缺氧，如此恶性循环产生了NSP一系列并发症。另有报道[5]表明，早发型重度子痫前期可能与晚发型存在不同发病机制，某些遗传性凝血因子基因突变与早发型的发生密切相关。Imasawa T等[6]报道了1例15孕周发病的NSP患者，在17孕周行肾脏活检，提示肾小球毛细血管内皮细胞病变，终止妊娠后3个月恢复正常。早发型NSP的发病机制仍有待于进一步的研究。

3.2早发型NSP对母婴的影响 本研究表明，NSP组发病孕周早，疗效差，容易导致医源性早产，同时该组患者多伴腹腔积液，且肾功能受损患病率明显高于对照组。本组1例病人，结婚后10年不孕，曾行两次IVF-ET未成功，后来自然受孕，于28孕周发生NSP，保守治疗4周后行剖宫产，腹水量达5000 ml，新生儿存活。研究还发现，早发型NSP围产儿比其他子痫前期围产儿的预后差，NSP组患者易合并胎盘早剥，可能与高脂血症、胎盘床血管粥样硬化有关。子痫前期由于动脉痉挛引起子宫胎盘局部血液灌注不足，NSP时高脂血症所致胎盘床血管粥样硬化，引起胎盘血流量进一步减少，另外大量蛋白漏出引起低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，大量液体渗出到组织间隙，血容量减少，从而影响胎儿宫内发育，导致小于胎龄儿、围产儿死亡，新生儿并发症增加，如高胆红素血症、缺氧缺血性脑病、脑室内出血等。

3.3治疗 目前，早发型NSP患者仍以规范足量的硫酸镁解痉治疗为主要原则，但是，应用硫酸镁时须注意其毒副反应，因为NSP的患者多伴有肾功能损害，而硫酸镁全部经肾脏排出，所以其用量要小于单纯子痫前期的病人。本研究显示，NSP组硫酸镁的用量为(14.45±2.67)g/d，对照组为(18.89±5.98)g/d，两者间的差别有统计学意义(P<0.05)。NSP的其他综合治疗方法如下：①应用肾上腺皮质激素，大多使用地塞米松，它可稳定血管内皮细胞膜，减轻水肿和蛋白尿，并且可以促进胎肺成熟。本研究中NSP组病例均肌注地塞米松5 mg，1日2次，共3天。②存在低蛋白血症者，输注人血浆白蛋白(<25 g/L)，进高质量蛋白质饮食，每日蛋白摄入量为 1 g/Kg，可避免尿蛋白增加、加重肾小球损害。③适时终止妊娠。终止妊娠的指征有高度水肿、大量蛋白尿、出现多量腹水、胎儿宫内窘迫、孕妇伴有严重并发症等。

总之，由于早发型NSP常发生严重的肾脏功能损害，其病情比早发型子痫前期更重，产科医生需要积极给予患者适当期待治疗，适时终止妊娠，最大限度减少母婴并发症，以改善母婴预后。

[1] Magriples U,Laifer S,Hayslett JP. Dilutional hyponatremia in preeclampsia with and without nephritic syndrome[J]. Am J Obstet Gynecol, 2001,184(2):231-232.

[2] 乐杰.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2005:97-101.

[3] Dong P, Li M. Five cases of nephritic syndrome of pregnancy[J].Clin Med,1985,6:48.

[4] Karumanchi SA, Maynard SE, Stillman IE, et al. Preeclampsia:a renal perspective[J].Kidney Int,2005,67(6):2101-2113.

[5] 杨孜.早发型重度先兆子痫-产科医师面临的挑战[J].中国妇产科临床杂志,2003,4(2):83-84.

[6] Imasawa T, Nishiwaki T, Nishimura M, et al. A case of "pure" preeclampsia with nephrotic syndrome before 15 weeks of gestation in a patient whose renal biopsy showed glomerular capillary endotheliosis[J].Am J Kidney Dis,2006,48(3):495-501.