鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎的防治

杨洪斌 李秋梅

放射治疗是治疗鼻咽癌的首选方法，在放射治疗中其咽鼓管、中耳等各结构都会罹受射线的伤害， 因此放疗可引起耳部尤其是中耳的损伤， 以分泌性中耳炎(secretory otitis media,SOM)发病率最高，可产生严重的耳鸣、耳聋、耳闷塞感等症状，影响患者的生活质量。鼻咽癌放疗后并发分泌性中耳炎与放疗前肿瘤机械压迫、咽鼓管管腔阻塞导致分泌性中耳炎的发病机理有别[1]。放疗前没有分泌性中耳炎的鼻咽癌患者, 在放疗后分泌性中耳炎的发生率超过了50%[2]。因此，为减少鼻咽癌患者放射性耳部并发症的发生，本研究对2005年1月至2009年12月放疗前没有分泌性中耳炎的28例鼻咽癌患者进行临床干预，获得很好的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1病例纳入及排除标准 纳入标准：①组织病理确诊的鼻咽癌患者；②年龄在23～70 岁；③放疗前没有耳鸣、耳部阻塞感或闷胀感、听力下降等分泌性中耳炎的临床症状；④检查鼓膜没有明显内陷、混浊或慢性充血,没有鼓室积液征；⑤鼓室导抗图为A型；⑥CT检查没有发现分泌性中耳炎的表现；⑦外周血象、肝肾功能正常，心电图正常；⑧患者知情同意；⑨无远处转移。排除标准:①有严重心、肝、肾等器官疾病或者糖尿病；②放疗前即有分泌性中耳炎的表现者；③预计不能完成计划者。

1.2病例分组方法 56例患者分为对照组、试验组，每组28例，两组患者临床资料见表1。TNM分期采用2008年广州标准[3]。两组患者年龄、鼻咽部原发肿瘤部位、大小、侵犯范围、CT影像范围等比较差异无统计学意义。

表1 两组病例临床资料(例)

1.3治疗方法

1.3.1对照组 原发灶肿瘤均采用6MV2 X 线照射,常规分割,用适形挡铅技术同中心照射,颈部采用X线和电子线照射,原发灶和颈淋巴结转移灶的剂量7 000～7 400 cGy/ 35～37 f,颈部预防剂量5 000 cGy/25 f 。

1.3.2试验组 放射治疗方案同对照组，在放疗开始时行丙酸氟替卡松喷鼻剂喷鼻，每日早晨一次，每次两喷；善邦通鼻腔洗剂(成都善邦生物科技有限公司生产)冲洗鼻腔，每日两次，同时口服桉柠蒎肠溶软胶囊0.3 g，每日二次，罗红霉素50 mg，每日一次，从放疗开始连续用药至放疗结束后3个月止。同时每周行鼻窦内窥镜检查清理鼻腔痂壳。

1.4临床观察指标及SOM诊断标准 在放疗前和放疗结束后3个月分别观察并记录下列情况：①耳部症状，包括耳鸣、耳闷塞感及听力情况等；②鼓膜检查；③纯音测听；④声导抗检查；⑤放疗后3个月鼻内窥镜检查鼻咽部。纯音测听采用MADSEN 听力计，声导抗测试采用MADSEN 中耳分析仪。声导抗检查鼓室导抗图为B 型或C型、纯音测听为传导性或混合性聋、耳镜检查有鼓室积液者诊断为分泌性中耳炎。

1.5统计学方法 采用SPSS13.0统计软件行χ2、等级资料的秩和检验和t检验。

2 结果

放疗后对照组发生分泌性中耳炎16例(57.14%，16/28)；试验组发生分泌性中耳炎6例(21.42%，6/28)，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。对照组18例32耳、试验组10例16耳出现耳鸣；对照组20例35耳、试验组9例14耳出现耳闷塞感，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。放疗前试验组气导听阈均值为7.5 ±2.0 dB HL ,对照组为8.3±4.0 dB HL,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；放疗结束后3月试验组气导听阈均值为25.5±3.0 dB HL ,与对照组(40.3±5.0 dB HL)相比，差异有统计学意义(P<0.01)。两组患者放疗后3个月行鼻内窥镜检查鼻咽部均未见肿瘤复发。

3 讨论

鼻咽癌患者放射治疗后并发分泌性中耳炎的发生率极高，而且难治，可能与以下因素有关[4]：①主要是神经源性腭帆张肌和腭帆提肌麻痹,咽鼓管开放障碍；②鼻咽部、咽鼓管黏膜充血水肿、鼓室内积液；③局部组织纤维化，腺体萎缩、鼻咽部干痂附着等影响咽鼓管功能；④电离辐射损伤中耳血管及淋巴管内皮,导致组织液渗出增加及淋巴回流障碍；⑤电离辐射损伤咽鼓管软骨,咽鼓管的弹性变差,功能障碍而导致中耳压力不平衡。尽管为了减少耳部的受照射量, 有学者进行了一些探讨, 但对咽鼓管始终没有达到根本的保护作用[5]。对于放疗后SOM的治疗，多年来一直在临床上广泛开展的鼓膜置管术， 因其导致长期顽固性耳漏和远期听功能损害遭到了越来越多的质疑[6]。Skinner 等[7]发现鼓膜置管术治疗放疗后SOM，其顽固性耳漏的发生率高达68%。龚树生[8]认为经咽鼓管逆行插管鼓室内注药、通气治疗可能影响咽鼓管固有的清洁、引流及防御功能， 并有可能对咽鼓管特别是其峡部造成机械性损伤， 其临床推广还有待进一步的随访观察。

丙酸氟替卡松(fluticasone propionate, FP，辅舒良)是新一代局部应用类固醇药物，研究证明，局部应用类固醇激素对防治辐射引起的皮炎有较好的疗效[9]。朱新华等[10]研究表明， FP对豚鼠鼻黏膜辐射有一定的防护作用。本研究运用FP保护鼻咽部及咽鼓管黏膜的功能，以减轻放射线导致的鼻咽部黏膜损伤和水肿。善帮通鼻腔洗剂由鱼腥草、黄芩、黄芪、荆芥等组成,能有效清理鼻腔、鼻咽腔的脱落坏死组织、渗液、血痂和其它分泌物。桉柠蒎肠溶软胶囊由桃金娘科桉属和芸香科桔属及松科松属植物的提取物所组成，主要成份为桉油精、柠檬烯及α-蒎烯。试验结果表明，其能使小鼠气管分泌量增加，改善气管黏膜纤毛运动，促进呼吸道腺体的分泌作用，并使粘液移动速度增加，有助痰液排出，并具有抗炎作用，能通过减轻支气管黏膜肿胀而起到舒张支气管作用[11,12]。本研究根据其药理作用以减轻咽鼓管的水肿、有利于腺体分泌、纤毛运动从而改善咽鼓管功能。另外，鼻内镜下清除鼻咽部表面分泌物与痂皮,可以扩张咽鼓管,改善咽鼓管的通气功能。由于放疗后全身和局部防御能力减弱,体内条件致病菌导致细菌大量繁殖,沿咽鼓管进入中耳腔,此时的SOM可为化脓性炎症[13]，因此强调联合应用抗生素治疗。有报道在动物实验中应用大环内酯类药物可加快纤毛摆动率,加快黏膜纤毛的传输,促进分泌物的排泄,减少杯状细胞的分泌[14]；Takeoka等[15]认为大环内酯类抗生素能抑制生物膜的形成，调节免疫，增强吞噬细胞的吞噬作用，增强抗炎活性；宋岩[16]试验结果表明,长期低剂量口服大环内酯类抗生素对不能耐受手术或不能手术的慢性鼻窦炎患者具有较好疗效，并推荐小剂量(常规抗菌剂量的1/2)长期口服，疗程不少于12周，故本研究选用罗红霉素低剂量长时间口服以预防或减少放疗后鼻咽部炎症的发生。

本研究对鼻咽癌放疗患者联合运用上述方法后发现放疗后分泌性中耳炎发生率明显降低，与对照组比较差异有统计学意义，在并发的分泌性中耳炎患者中其耳鸣、耳闷塞感等症状轻、听力下降程度较小，有较好的防治效果。

4 参考文献

1 唐安洲,曾钢,周永,等.CT 扫描对鼻咽癌并发分泌性中耳炎的辅助诊断意义[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2000,14:359.

2 Young YH, Lin KL , Ko JY. Otitis media with effusion in patients with nasopharyngeal carcinoma postirradiation[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1995,121:765.

3 中国鼻咽癌临床分期工作委员会． 鼻咽癌’92 分期修订工作报告[J]． 中华放射肿瘤学杂志， 2009，18：2.

4 王登元,卜行宽. 鼻咽癌对听功能影响的再认识[J]. 国外医学耳鼻咽喉科学分册,2002,26:100.

5 卢泰祥, 罗伟, 赵充, 等. 鼻咽癌低熔点铅挡块面颈联合野设野方法的探讨[J ] . 癌症, 2000,19:930.

6 周永, 唐安洲. 鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎的研究进展[J]. 肿瘤学杂志, 2002, 8:49.

7 Skinner DW, Van Hasselt CA. A study of the complications of grommet insertion for secretory otitis media in the presence of nasopharyngeal carcinoma[J]. Clin Otolaryngol Allied Sci, 1991,16:480.

8 龚树生. 重视循证医学研究， 提高儿童分泌性中耳炎的诊疗水平[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科， 2007，14:449.

9 Mould RF,Tai THP.Nasopharyngeal carcinoma:treatments and outcomes in the 20th century[J]. British Journal of Radiology,2002(75):307.

10 朱新华，刘月辉.鼻腔应用类固醇激素对鼻黏膜辐射性损伤组织形态学变化的影响[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23：364.

11 Beuscher N,Kietzmann M,Bien E,et al.Interference of myrtol standardized with inflammatory and allergic mediators[J].Arzneimittelforschung,1998,48:985.

12 Behrbohm H,Kaschke O,Sydow K.The influence of a secretolytic drug on mucociliary clearance of the maxillary sinus[J].J Rhinol,1997,4:29.

13 蒋爱云,苏振忠,赖英荣,等. 咽鼓管鼓室粘膜辐射损伤的组织病理学观察[J]. 中国癌症杂志,2000,10:547.

14 徐赛男,冯羽,张渝,等. 红霉素干预对人鼻息肉上皮细胞凋亡的影响[J] . 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006 ,41:510.

15 Takeoka K,Ichimiya T,Yamasaki T,et al.The in vitro effect of macrolides on the interaction of human polymorphonuclear leukocytes with Pseudomonas aeruginosa in biofilm[J].Chemotherapy,1998,44:190.

16 宋岩,白伟良,季文樾. 低剂量罗红霉素治疗慢性鼻窦炎并发鼻息肉的临床研究[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,23:357.