右美托咪啶用于门诊宫腔镜手术的有效性及安全性

陈磊，陈丹，祝卿，金秀玲，林丽娜

（温州医学院附属第一医院 麻醉科， 浙江 温州 325000）

宫腔镜（hysteroscopy）及其介导下的各种操作，简单、安全、快速、有效，现已作为门诊手术而被广泛使用[1]。但宫腔镜手术的广泛使用受疼痛和患者耐受性的限制，所以需要麻醉的协助[2]。丙泊酚（propofol）是宫腔镜手术时最常用的静脉全麻药，其镇痛强度较弱，常需联合应用舒芬太尼（sufentanil）等阿片类镇痛药。右美托咪啶（dexmedetomidine，Dex）是一种新型的肾上腺素α2受体激动药，具有镇静、镇痛和抗焦虑作用，对心肺作用轻微[3]。有研究[4]认为术前单次静脉泵注Dex可减少患者意识消失时丙泊酚的需要量，同时减少阿片类药物的用量和阿片类药物相关的不良反应，提高术后镇痛效果[5]。现将Dex复合丙泊酚和舒芬太尼用于宫腔镜手术，观察其有效性及安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2011年6月至9月就诊于温州医学院附属第一医院的ASA I级门诊宫腔镜手术患者60例，年龄20～59岁，平均（37±8）岁，体质量43～76 kg，平均（52±7）kg，手术时间12～35 min，平均（15.8±1.7）min。其中子宫内膜息肉切除术33例，宫腔粘连分解术12例，子宫黏膜下肌瘤切除术8例，输卵管插管通液术3例，其他4例。采用双盲随机对照的方法分为三组：Dex 0.2μg/kg组（D1组）、0.3μg/kg组（D2组）及0.9%氯化钠溶液对照组（C组），每组均为20例，三组患者的年龄、体质量、手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组患者年龄、体质量、手术时间的比较（n=20±s)

表1 三组患者年龄、体质量、手术时间的比较（n=20±s)

组别C组D1组D2组年龄（岁）36±7 38±7 35±8体质量（kg）51±7 52±7 50±7手术时间（min）15.7±1.5 16.3±1.9 15.3±1.3

1.2 方法 患者于术前禁食、禁饮8 h，入手术室后，开放静脉通路，常规心电监护，取俯卧位，头向右侧。D1、D2组静脉注射Dex（推注时间10 s），C组注射0.9%氯化钠溶液后5 min，三组患者静注舒芬太尼（0.1μg/kg）并靶控输注丙泊酚（血浆靶浓度3.0μg/mL）直至手术结束。待睫毛反射消失后开始手术，术中如有体动给以单次注射丙泊酚20 mg。监测氧饱和度（SpO2）、心率（HR）和平均动脉压（MAP）至苏醒。术中HR＜50次/min即静脉注射阿托品0.25 mg，术间常规经鼻导管吸氧2 L/min，若SpO2＜90%，视为呼吸抑制，行面罩辅助呼吸，直到SpO2恢复至100%。手术由同组医师完成，麻醉均由熟练的高年资医师实施。

1.3 观察指标 记录麻醉起效时间（从注射丙泊酚到睫毛反射消失的时间）、苏醒时间（停用异丙酚至呼唤姓名可使之睁眼的时间）、体动、呼吸抑制情况，记录注射Dex前（T0）、靶控异丙酚前（T1）、睫毛反射消失（T2）、扩宫颈（T3）、术中（T4）、停用靶控（T5）、苏醒时（T6）各时点的HR、MAP、SpO2变化。苏醒后半小时询问患者满意度（分为满意、较满意和不满意)、宫缩痛、恶心呕吐的发生率。

1.4 统计学处理方法 应用SPSS13.0软件进行数据处理。计量资料以±s表示，采用方差分析，计数资料用卡方检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

表2 三组患者各时点的呼吸循环功能变化（n=20，±s)

表2 三组患者各时点的呼吸循环功能变化（n=20，±s)

与T0比：aP＜0.05，bP＜0.01；与C组比：cP＜0.05，dP＜0.01

时点SpO2(%)HR（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 C组99.15±0.88 98.75±2.05 96.05±2.82 97.25±3.02 98.25±1.55 98.65±1.60 98.65±1.53 D1组98.70±1.13 98.70±1.38 96.30±2.30 97.70±2.52 98.40±1.93 98.15±2.21 98.55±1.54 D2组98.95±0.95 98.50±1.50 96.60±2.82 97.15±2.43 98.05±2.50 98.45±1.54 98.45±1.43 C组87.9±12.6 84.6±12.4 72.8±10.9b 72.5±9.5b 71.4±8.1b 76.2±10.4b 72.7±8.6b D1组90.0±12.4 76.4±12.8cb 68.2±8.7b 69.8±9.5b 68.3±10.7b 69.4±9.5cb 72.7±10.8b D2组83.5±11.9 70.1±9.8db 67.4±9.7b 65.7±7.8cb 65.4±8.8cb 66.3±9.5db 68.9±11.5b C组93.8±11.1 96.0±11.1 75.7±6.6b 76.6±6.8b 78.7±9.9b 80.5±12.0b 84.4±10.6a MAP（mmHg）D1组97.3±9.7 92.6±12.7 77.6±10.1b 80.8±10.5b 80.6±12.6b 78.8±12.7b 83.6±11.7b D2组94.4±11.1 95.2±10.3 79.0±8.6b 77.0±9.1b 76.5±9.1b 80.0±9.1b 84.7±9.3a

2 结果

2.1 三组患者SpO2、HR和MAP的比较 与T0比较，D1、D2组各时点HR明显下降（P＜0.01），C组在T2～T6时点HR明显下降；与T0比较，三组（除T1外）其余各时点MAP明显下降（P＜0.01或P＜0.05）；与C组比较，D1组在T1、T5时HR下降（P＜0.05），D2组在T1、T3、T4和T5时HR明显下降（P＜0.01或P＜0.05），具体见表2。

2.2 三组患者麻醉起效时间、苏醒时间的比较D1、D2组麻醉起效时间明显短于C组（P＜0.01），D1、D2组苏醒时间比C组要长（P＜0.05），D1、D2组麻醉起效与苏醒时间相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 三组患者麻醉起效时间、苏醒时间比较（n=20±s，s）

表3 三组患者麻醉起效时间、苏醒时间比较（n=20±s，s）

与C组比：aP＜0.05，bP＜0.01

组别C组D1组D2组起效时间200±58 127±48b 123±65b苏醒时间210±70 254±60a 261±60a

2.3 术中、术后不良反应及麻醉满意度的比较术中体动D2比C组少（P＜0.05），三组间呼吸抑制差异无统计学意义（P＞0.05），D1、D2组宫缩痛发生率较C组均低（P＜0.05），见表4。

表4 三组患者麻醉效果、术后宫缩痛和不良反应比较（n=20）

3 讨论

宫腔镜手术由于手术创伤小，术后恢复快，且可在直视下进行手术操作，被广泛应用于妇科宫腔病变的检查和治疗中，但在扩张宫颈管和宫内操作时会产生较强的疼痛，部分患者会发生迷走神经反射，引起恶心、呕吐、出冷汗、心动过缓、血压下降，甚至晕厥等，严重时甚至心脏停搏[6]，因此手术时要求麻醉既要迅速起效、镇痛完善，又要苏醒及时、尽可能减少麻醉药和手术的不良反应，使患者安全、及早离院。丙泊酚作为宫腔镜手术时常用的静脉全麻药，具有镇静作用完善、半衰期短、苏醒迅速等优点，但其镇痛效果较弱，增加剂量后产生与剂量依赖的呼吸和循环抑制[7]，因此临床上为了增强门诊宫腔镜患者的镇痛效果常联合舒芬太尼等麻醉性镇痛药，但该方法也增加了呼吸抑制等不良反应的风险[8]。

Dex作为一种高选择性α2肾上腺能受体激动剂，通过激动中枢神经系统α2受体，产生镇静、镇痛、抗焦虑和抑制血浆儿茶酚胺释放的作用，且在镇静镇痛过程中，更少地发生呼吸抑制[9]。本研究在以丙泊酚和舒芬太尼静脉复合麻醉的基础上，于麻醉诱导前单次静脉推注Dex后，D1、D2组HR在T1～T6时点较T0明显下降（P＜0.01或P＜0.05），而C组在T1时点未出现明显变化，在T2～T6时点也明显下降（P＜0.01或P＜0.05），三组MAP在T1～T6时点较T0明显下降，说明宫腔镜手术前患者在麻醉手术前处于潜在的紧张状态，表现为术前HR和MAP处于相对的高值，而麻醉和使用Dex均可减轻患者的紧张情绪，使HR和MAP下降，术后处在一个相对镇静的状态，且Dex的作用更明显。有研究发现Dex对血流动力学的影响，受剂量和给药速度的影响，它适于缓慢静脉输注，大剂量、快速注射会先引起α1受体兴奋，表现为血压上升，然后才逐渐出现降压和降心率的作用[10]。而近年也有报道称单次剂量或是高维持剂量Dex（＞0.7μg·kg-1·h-1）的使用有增加心动过缓和低血压的风险，但两者的风险并不具特殊相关性[11]，因注射Dex的初始反应是血管收缩，血压短暂升高，反射性引起心动过缓，而低血压则是其抑制了交感神经而使迷走神经相对增强所导致血管舒张[12]。本研究中尚未观察到低血压和心动过缓的发生，全组均无需要注射阿托品的病例，这与我们选择了小剂量的Dex相关。同时Dex通过作用于脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜α2受体，使细胞超极化，抑制疼痛信号向脑的传导或抑制下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路突触前膜P物质和其他伤害性肽类的释放，产生镇痛作用[13]。既维持了围手术期患者的血流动力学的稳定，又增强了麻醉效能，使麻醉起效时间明显缩短、术中患者体动发生率减少且不增加其他不良反应，尤以D2组为佳。我们的研究也发现，D1、D2组术后宫缩痛明显少于对照组，说明Dex具有镇痛协同作用，与Chan等[14]的报道一样。与单纯应用丙泊酚复合舒芬太尼相比，本研究单次小剂量注射Dex对自主呼吸影响甚微，差异无统计学意义，这与Lang等[15]的研究结果相仿。而本研究同时发现D1、D2组与对照组相比，麻醉起效时间缩短，苏醒时间延长，可能是Dex增强了麻醉效能的结果，因此苏醒时间延长并无临床实际意义。

综上所述，麻醉诱导前单次静注小剂量Dex可较好地缓解术前紧张情绪，稳定围术期循环功能，减少术后宫缩痛的发生，并加快麻醉起效时间，其中以0.3μg/kg的Dex作为术前辅助用药更佳。

[1] Bettocchi S, Achilarre MT,Ceci O,et al.Fertility-enhancing hysteroscopic surgery[J]. Semin Reprod Med,2011,29(2):75-82.

[2] Cicinelli E.Hysteroscopy without anesthesia:review of recent literature[J]. J Minim Invasive Gynecol,2010,17(6):703-708.

[3] 张清,陈永强.右美托咪啶的临床应用进展[J]. 医学综述,2011,17(3):434-437.

[4] 王喜连,余守章,许学兵.右旋美托咪啶对丙泊酚靶控输注患者呼吸抑制半数有效浓度的影响[J]. 临床麻醉学杂志,2010,26(11):933-935.

[5] Abdelmageed WM,Elquesny KM,Shabana RI,et al.Analgesic properties of a dexmedetomidine infusion after uvulopalatopharyngoplasty in patients with obstructive sleep apnea[J]. Saudi J Anaesth, 2011,5(2):150-156.

[6] Gkrozou F,Koliopoulos G,Vrekoussis T,et al.A systematic review and meta-analysis of randomized studies comparing misoprostol versus placebo for cervical ripening prior to hysteroscopy [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2011,158(1):17-23.

[7] Wysowski DK,Pollock MI.Repots of death with use of propfol(Diprivan)for nonprocedural (1ong-time) sedation and literature review[J]. Anesthesiology, 2006,105(5):1047-1051.

[8] Alves HC,Valentim AM,Olsson IA,et al.Intraperitoneal propofol and propofol fentanyl, sufentanil and remifentanil combinations for mouse anaesthesia[J]. Lab Anim,2007,41(3):329-336.

[9] Candiotti KA,Bergese SD,Bokesch PM,et al. Monitored anesthesia care with dexmedetomidine:a prospective,randomized, double-blind, multicenter trial[J]. Anesth Analg,2010,110(1):47-56.

[10]Khan ZP,Ferguson CN,Jones RM.alpha-2 and imidazoline receptor agonists:Their pharmacology and therapeutic role[J].Anaesthesia,1999,54(2):146-165.

[11]Tan JA,Ho KM.Use of dexmedetomidine as a sedative and analgesic agent in critically ill adult patients:a meta-analysis[J]. Intensive Care Med,2010,36(6):926-939.

[12]Mack PF,Perrine K,Kobylarz E,et al. Dexmedetomidine and neurocognitive testing in awake craniotomy[J].J Neurosurg Anesthesiol,2004,16(1):20-25.

[13] 李民,张利萍,吴新民. 右美托咪啶在临床麻醉中应用的研究进展[J].中国临床药理学杂志,2007,23(6):466-470.

[14]Chan AK,Cheung CW,Chong YK.Alpha-2 agonists in acute pain management[J].Expert Opin Pharmacother,2010,11(17):2849-2868.

[15]Lang Y,Wang TL,Wu XM,et al. Application of sedation with a low dose of dexmedetomidine during intrathecal anesthesia in elderly patients[J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2011,91(28):1953-1956.