卵巢性索间质肿瘤的临床病理学分析

李伟华，廖谦和，徐瑛

（1．温州医学院附属第三医院 病理科，浙江 温州 325200；2.余姚市人民医院 病理科，浙江宁波 315400）

卵巢性索间质肿瘤（sex cord-stromal turmour，SCST）是一组由分化程度不等的“性索样”细胞、性腺间质成分及其各种黄素化细胞单一或混合构成的肿瘤，其发病率相对较低，不为临床或病理医师所熟悉，某些特殊类型需结合临床资料、大体镜下特点及免疫组化等综合分析才能做出正确诊断。我们总结2005-2010年本院和余姚市人民医院收治的卵巢SCST 123例，作回顾性临床病理分析。报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组卵巢SCST患者123例，年龄3～74岁，平均年龄（48.3±8.0）岁。其中纤维-卵泡膜细胞瘤88例（占71.54%），颗粒细胞瘤24例（占19.51%），Sertoli-Leydig细胞瘤4例（占3.25%），硬化性间质瘤4例（占3.25%），两性母细胞瘤1例（占0.81%），环小管性索瘤1例（占0.81%），类固醇细胞瘤1例（占0.81%）。临床发现阴道异常出血者86例（占69.92%），其中绝经后出血40例（占32.52%），有腹痛、腹胀及腹水征阳性者32例（占26.02%），腹水量200～2000 mL。以盆腔肿块为主诉就诊者43例（占34.96%），小者直径1.2 cm，大者直径18.5 cm。术中意外发现者21例（占17.07%），合并其他卵巢肿瘤者16例（占13.01%）。术前98例行诊断性刮宫，病理检查示子宫内膜增生者70例（占71.43%），子宫内膜息肉21例（占21.43%），不典型增生者5例（占5.10%），子宫内膜癌2例（占2.04%）。88例纤维-卵泡膜细胞瘤行单纯手术治疗，其中63例（包括20例未生育或年轻女性）行单纯附件切除，25例行全子宫加双附件切除。24例颗粒细胞瘤按FIGO分期标准：I期20例，II期2例，III期2例，2例I期患者行肿块切除，5例要求生育的I期患者行患侧附件切除，其余行全子宫加双附件切除，5例行大网膜切除，术后进行全身或腹腔化疗。4例Sertoli-Leydig细胞瘤中2例行全子宫加双附件切除，2例行患侧附件切除。4例硬化性间质瘤、1例环小管性索瘤、1例两性母细胞瘤和1例类固醇细胞瘤均行患侧附件切除。

1.2 方法 收集以上病例资料，复查病理切片，由两名或以上病理医师阅片，根据最新版WHO《乳腺及女性生殖器官肿瘤病理学和遗传学》[1]统一分类，选取代表性蜡块行免疫组织化学检查，进行镜下观察，结合病理巨检和临床表现，分析卵巢SCST的临床病理特征。

2 结果

2.1 病理特征

2.1.1 纤维-卵泡膜细胞瘤：大体为体积不等的结节状肿物，直径1～20 cm，切面淡黄至灰白色，质地偏实，编织状，偶尔可见水肿囊性变、出血或坏死等。镜下为以纤维母细胞和胶原纤维为主到以卵泡膜细胞为主的一系列连续组织谱的肿瘤，本组有2例细胞排列紧密，胶原稀少，少数核分裂像，而诊断为细胞性纤维瘤。本组未发现纤维肉瘤病例。

2.1.2 颗粒细胞瘤：大体为表面光滑分叶状的结节，直径2～12 cm，切面灰黄至灰褐色，有者为囊实性，或伴有出血坏死，镜下为颗粒细胞增生伴或不伴有数量不等的纤维母细胞和卵泡膜细胞性的间质，颗粒细胞细胞质稀少，核呈卵圆形或圆形，可见纵行核沟，核分裂像少见。瘤细胞排列成含Call-Exner小体的微滤泡结构，还可见小梁状、飘带样、巨滤泡或弥漫浸润状结构。本组有幼年性颗粒细胞瘤3例，瘤细胞以弥漫生长为主，可见灶性巨滤泡结构，并见非常显眼的核大异型细胞，核沟不明显。

2.1.3 Sertoli-Leydig细胞瘤：大体为囊实性肿块，切面灰红或灰褐色，可见出血坏死，本组4例直径分别为2.5 cm、3.5 cm、5.2 cm和7.8 cm，可见局灶出血区，未见坏死。镜下由不同比例的Sertoli细胞和Leydig细胞构成（见图1），根据Sertoli细胞的管状结构的分化程度和原始性腺间质成分的多少，可分为高、中、低分化三级。本组病例中未见合并异源性间叶性成分。

2.1.4 硬化性间质瘤：大体为境界清楚的结节，切面实性灰白，常有水肿和囊性变。镜下呈特征性的假小叶结构，有细胞丰富区和稀疏区，假小叶内含丰富的、不同程度硬化的薄壁血管及丰富的瘤细胞，细胞为梭形或圆形，有时细胞质空淡，甚至呈印戒样，要与转移性印戒细胞癌鉴别。

2.1.5 两性母细胞瘤：大体为实性结节，切面灰黄，部分区域囊性变，直径8 cm。镜下由Sertoli细胞的管状结构和颗粒细胞混合构成（见图2）。本组1例年龄74岁，合并阴道异常出血而就诊。

2.1.6 环小管性索瘤：大体为结节状肿物，切面灰黄分叶状，部分区域呈小囊状，镜下由Sertoli细胞排列成复杂的环状小管构成（见图3），本组1例年龄8岁，单侧发生，有阴道不规则出血，不伴Peutz-Jeghers综合征。

2.1.7 类固醇细胞瘤：大体为分叶状结节，境界清楚，切面棕黄至棕褐色，灶性出血，直径5.2 cm。镜下瘤细胞弥漫成片，细胞质丰富，嗜酸性颗粒状，有者空泡状。

2.2 免疫组织化学特征 α-抑制素和Calretinin在SCST中均有不同程度的阳性表达（见图4-5），有的呈弥漫表达，有的呈局灶表达。但是α-抑制素特异性较强，而Calretinin则敏感性较高。CD99、CK、VIM在SCST的不同区域存在强弱不等的表达。

图1 Sertoli-leydig细胞瘤（支持细胞排列成腺管状结构，周边见间质细胞）（HE，×100）

图2 两性母细胞瘤（颗粒细胞和支持细胞混杂排列）（HE，×100）

图3 环小管性索瘤（Sertoli细胞排列成环状小管）（HE，×100）

图4 颗粒细胞瘤（inhibin肿瘤细胞弥漫强阳性）（Envision，×100）

图5 环小管性索瘤（Calretinin 瘤细胞质阳性）（Envision，×100）

2.3 随访 本组患者随访3～8年，平均（5.5±1.2）年。78例纤维-卵泡膜细胞瘤术后随访无复发，1例因其他手术发现对侧卵巢纤维-卵泡膜细胞瘤结节，9例失访。3例颗粒细胞瘤分别于术后3年、4年2个月、6年6个月复发，均为II、III期患者，1例两性母细胞瘤、4例硬化性间质瘤、4例Sertoli-Leydig细胞瘤、1例环小管性索瘤和1例类固醇细胞瘤在随访中暂未见复发。

3 讨论

卵巢SCST中最常见的是纤维-卵泡膜细胞瘤，其次是颗粒细胞瘤、Sertoli-Leydig细胞瘤、硬化性间质瘤，患者发病年龄跨度大，本组最小者3岁，最大者74岁。本组病例有70例合并子宫内膜不同程度的增生，其中有5例不典型增生，2例子宫内膜癌，说明此类肿瘤能够分泌类固醇激素，引起内分泌失调症状，甚至与子宫内膜肿瘤相关，在不同发病年龄段可以引起一系列不同症状，青春期前表现为性早熟，生育期女性表现为腹痛、盆腔包块，发生于绝经期妇女则引起阴道不规则出血。故临床考虑此类肿瘤时，最好先行诊断性刮宫，为后续的正确治疗选择提供更全面的依据。

卵巢SCST的病理诊断主要依据镜下形态，一般情况下诊断并不困难，不同组织类型的卵巢SCST需要与不同的肿瘤鉴别，比如细胞性纤维瘤需与盆腔的孤立性纤维瘤鉴别，后者有典型的“车辐状”结构，且免疫标记CD34阳性。颗粒细胞瘤需与多发性卵泡囊肿、类癌及伴有性索样结构的子宫内膜样癌[2]鉴别，多发性卵泡囊肿并不形成境界清楚的结节，而是多个小囊腔，常双侧同时发生，还保留了卵泡的双层结构，常合并黄素化；类癌常见菊形团结构容易与颗粒细胞瘤的Call-Exner小体微滤泡结构混淆，但颗粒细胞具有明显的核沟或切迹，且神经内分泌标记阴性；伴有性索样结构的子宫内膜样癌虽然有性索样结构及分化，但总可以找到相对典型的子宫内膜样癌成分，且免疫组织化学染色CK7、EMA、CEA阳性，而颗粒细胞瘤则呈阴性表达。硬化性间质瘤有时含有弥漫或成巢的“印戒样”细胞而易与卵巢Krukenberg瘤混淆，特别是在术中冷冻切片时鉴别困难，硬化性间质瘤有细胞丰富区和稀疏区，形成假小叶，特征性的薄壁血管；而卵巢Krukenberg瘤上皮性标记及黏液染色阳性可资鉴别。分化好的Sertoli-Leydig细胞瘤要与高分化子宫内膜样癌鉴别，后者CK7、EMA、CEA阳性可资鉴别。

卵巢SCST的病理诊断中并没有一个绝对特异的免疫组织化学标记，现在普遍认为α-抑制素特异性强，而Calretinin则敏感性较高[3]，两者常联合应用；Melan-A存在于正常黑色素细胞及其肿瘤中，但在卵巢类固醇细胞瘤及Sertoli-Leydig细胞瘤中也有较好的表达；WT-1是Wilms瘤抑制基因，在大多数卵巢SCST中存在阳性表达，但其特异性偏低。Lei等[4]发现StAR在卵巢Sertoli-Leydig细胞瘤中的Leydig细胞呈100%的高阳性表达，而在Sertoli细胞中则呈阴性表达，可作为卵巢Leydig细胞或Leydig细胞瘤的敏感而特异的标记物。另外还有CD99、CD56、CD10和类固醇生成因子1（SF-1）等在卵巢SCST中均有不同程度的表达。CD99、CK、VIM在卵巢SCST的不同区域存在强弱不等的表达则说明了卵巢SCST的多向分化特点，更带来了鉴别诊断中的一些困难。所以卵巢SCST的病理诊断需结合大体、HE形态及免疫组织化学等进行综合分析。

卵巢SCST的治疗需结合具体组织类型、临床病理分期、患者的年龄、是否有生育要求等予以综合考虑。纤维卵泡膜细胞瘤绝大多数为良性肿瘤，患侧附件切除即可，本组病例（包括合并腹水者）术后均无复发。颗粒细胞瘤为低度恶性肿瘤，I期且有生育诉求的患者可行单纯附件切除，分期高者宜行全子宫及双附件切除，术中冷冻切片时需注意与卵巢低分化癌及小细胞癌的鉴别，避免过度行盆腔淋巴结清扫，术后可辅以化疗，方案有EBP、CAP[5]。硬化性间质瘤为良性肿瘤，单纯肿块切除或附件切除预后均良好。卵巢Sertoli-Leydig细胞瘤是一种相对惰性的肿瘤，Zhang等[6]的研究发现，对于I期患者行子宫切除和未行子宫切除的5年生存率差异无统计学意义，故认为对于I期的年轻患者保守治疗是安全可行的，对于低分化伴有间叶性异源性成分或临床分期晚者须行子宫全切及双附件切除，术后辅助化疗。

总之，卵巢SCST是一类相对少见的肿瘤，某些罕见的组织学类型需积累更多的病例进一步研究。对于临床发现盆腔肿块、腹水合并内分泌失调症状者，需考虑卵巢SCST的可能。

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