经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜手术治疗儿童急性阑尾炎的比较

林孝坤，蔡景理，陈肖鸣，刘斌，徐鲁白，王继生，周斌，吴伟军，张浩川

（温州医学院附属第二医院，浙江 温州 325027，1.小儿外科；2.微创外科）

儿童急性阑尾炎是小儿外科最常见的急腹症之一，早期诊断及治疗至关重要。腹腔镜阑尾切除术由于具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，已被广泛应用于治疗儿童急性阑尾炎[1]。然而由于儿童独特的生理要求，如何使手术更微创、更精致、更美容是所有小儿外科医生的追求。经脐单孔腹腔镜手术利用脐部这一天然结构，仅有脐部一个小切口实现了腹壁“无瘢痕”的美容效果。本研究总结我院于2009年12月始开展经脐单孔双套管三器械腹腔镜阑尾切除术治疗儿童急性阑尾炎，通过对比传统腹腔镜阑尾切除术，探讨经脐单孔双套管三器械腹腔镜阑尾切除术治疗儿童急性阑尾炎的安全性及可行性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2009年12月至2010年12月间我院经脐单孔双套管三器械腹腔镜阑尾切除术（A组）11例，男4例，女7例，年龄5～14岁，平均（8.6±2.1）岁；发病时间4～36 h，平均（12.8±3.2）h；其中急性单纯性阑尾炎7例，急性化脓性阑尾炎4例。同期行传统腹腔镜阑尾切除术（B组）21例，男12例，女9例，年龄4岁～14岁，平均（7.4±1.8）岁；发病时间3～42 h，平均（14.5±2.8）h；其中急性单纯性阑尾炎12例，急性化脓性阑尾炎9例。两组患儿临床表现均有腹痛、发热及恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。体格检查均有右下腹固定压痛或伴有反跳痛。所有患儿均行术前常规检查如胸片、心电图、腹部B超、血常规、出凝血时间等。所有切除标本术后经病理检查证实病理分型。病例选择标准：术前确诊急性阑尾炎，排除临床体征与辅助检查提示有阑尾穿孔或阑尾脓肿形成的病例。两组患儿的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0．05），具有临床可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 A组：所有患儿术前常规应用抗生素，留置导尿，气管插管全麻。患儿仰卧位，常规消毒铺巾。取脐右缘切口（长约1～1.5 cm），开放置入5 mm Trocar，建立人工气腹，充气至10～12 mmHg，置入腹腔镜，在脐孔观察孔上缘约3 mm置入5 mm Trocar作为主操作孔，在脐孔观察孔下缘3 mm处置入3 mm Trocar后拔出Trocar，通过建立的孔道直接置入3 mm无损伤抓钳，所用器械均为传统腹腔镜常用器械。取体位头低足高15 °，向左倾斜15～30 °。探查腹腔内脏器，并沿结肠带找到阑尾，显露阑尾，置入5 mm超声刀，离断阑尾系膜血管后，完全游离阑尾至根部，提起阑尾，置入强生圈套器将阑尾根部圈套结扎，后以超声刀离断阑尾，将阑尾装入标本套，自脐部穿刺孔取出阑尾标本。查术野无活动性出血。放气退出器械，缝合脐部戳孔，结束手术。

1.2.2 B组：术前准备及麻醉同A组。取脐右缘切口5 mm切口，开放置入5 mm Trocar，建立人工气腹，充气至10～12 mmHg，置入腹腔镜，主操作孔为右侧腹直肌外侧缘与脐水平线交点5 mm穿刺孔，副操作孔为脐与趾骨联合连线中点3 mm穿刺孔。所用器械均为传统腹腔镜常用器械。手术操作同A组。

1.3 观测指标 术后有无发生并发症，手术时间，术中出血量，术后住院时间及总住院费用。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计量资料采用±s表示，采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患儿均顺利完成腹腔镜阑尾切除术，无中转手术，均未放置腹腔引流管。术后恢复良好，无腹腔出血、伤口感染、阑尾残端瘘等并发症发生。在手术时间、术中出血量、术后住院时间、总住院费用等两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）（见表 1）。

表1 两组患儿各临床观测指标比较（±s）

表1 两组患儿各临床观测指标比较（±s）

组别A组B组n 11 21 t P手术时间（min）53.7±6.5 48.6±7.1 1.984>0.05术中出血量（mL）8.7±2.1 7.3±1.9 1.918>0.05术后住院时间（d）5.1±1.5 4.2±1.3 1.764>0.05总住院费用（元）5674±760 6229±827 1.854>0.05

3 讨论

急性阑尾炎是儿童常见急腹症，6～12岁为发病高峰，5岁以下幼儿较少见。与成人阑尾炎相比，儿童急性阑尾炎临床症状常不典型，病情发展较快而且较重，同时由于阑尾壁薄，可因血运障碍而很快穿孔。此外，儿童本身机体防御能力弱，大网膜发育不全，局限炎症病变的能力较差，一旦穿孔，即迅速发生弥漫性腹膜炎和严重的全身中毒症状，危及患儿生命，故早期的正确诊断及治疗至关重要。腹腔镜应用于儿童急性阑尾炎，既是一种早期诊断手段，又是一种治疗方法。

随着腹腔镜技术的飞速发展和腹腔镜器械设备的研制，很多学者开始尝试在完成腹部微创手术的同时，进一步减少腹壁瘢痕，甚至实现腹壁无瘢痕。脐是胚胎时期的自然孔道，经脐入路单孔腹腔镜手术是一种腹壁无瘢痕手术技术，该手术既能够达到隐藏腹部瘢痕的效果，又避免了经胃、阴道或直肠的感染问题，还可以使用常规腹腔镜器械，是现阶段最为可行的经自然孔道的外科技术[2]。

自从1996年Kala等[3]首先报道了经脐单孔腹腔镜阑尾切除术，1997年Navarra等[4]报道了世界第1例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，此后经脐单孔腹腔镜手术在国内外得到了迅速发展。随着腹腔镜技术不断完善提高，腹腔镜儿童阑尾切除术也由最初的三孔[5]发展至二孔[6]，最终成功实施单孔[7]手术。经脐单孔腹腔镜儿童阑尾切除术，因切口减少使术后疼痛减轻，恢复更快，伤口感染发生的概率明显降低，同时创口小而美观，术后脐部瘢痕隐蔽，美容效果满意。然而，常规的经脐单孔腹腔镜阑尾切除术也存在一些不足之处：儿童腹腔小，本身操作空间相对较小，在单孔条件下，腹腔镜和各种器械几乎平行进入腹腔，视野暴露更加困难；其次器械经单孔进入腹腔，无法在腹腔内形成三角关系，不利于器官的牵拉和显露，同时手术器械容易相互干扰，致使手术操作难度增加；此外，腹腔外器械相互干扰及气腹压力难以维持也是影响操作的重要因素。而特制的单孔腹腔镜器械如专门设计的多通道、可变形穿刺套管，加长的、有角度、可弯曲、直径细的摄像镜头和专用器械由于其昂贵的价格也难以推广。目前国内常见的单孔腹腔镜阑尾切除术有：右下腹穿刺置入铜丝悬吊经脐单孔术[8]、经脐孔阑尾拖出切除术[9]、缝线悬吊固定法经脐单孔术[10]、免气腹麦氏点单孔阑尾拖出术[11]等。我们在探索经脐单孔腹腔镜手术的过程中，考虑到主操作孔及腹腔镜观察孔进出腹腔较多，辅助操作孔进出腹腔较少，独创了“双套管三器械”的腹腔镜单孔技术即减少一个辅助操作孔的Trocar，并且保持两个Trocar及抓钳之间不相连，使得手术时的操作空间增大，有利于手术平稳进行。通过应用常规腹腔镜器械，成功地克服了单孔手术过程中出现的漏气、气腹压力不足导致手术视野暴露困难、腹腔外器械干扰严重影响操作等问题，使得单孔腹腔镜手术技术难度降低。在本研究中，A组11例急性阑尾炎患儿采用经脐单孔双套管三器械方法行腹腔镜阑尾切除术，术中未出现漏气、气腹压力不足、器械严重“打架”等问题，术后未出现腹腔出血、伤口感染、阑尾残端瘘等并发症，取得了很好的治疗效果，在临床上完全安全可行。且术后随访2周～3个月，A组患儿脐部切口愈合良好，未见明显瘢痕，比B组患儿减少两个切口，美容效果更好。

经脐单孔双套管三器械腹腔镜阑尾切除术的顺利开展,与常规的腹腔镜阑尾切除术一样应遵循由易到难逐渐发展的过程。我们认为在最初应用时,应严格掌握合适的手术适应证，首先选择单纯性阑尾炎及化脓性阑尾炎，待技术熟练后，适应证可扩大至部分坏疽性阑尾炎及腹膜后阑尾炎。根据我们的经验，只要术中阑尾根部和系膜显露清楚，经脐单孔腹腔镜阑尾切除手术难度不比常规腹腔镜阑尾切除术难度大很多。其禁忌证为阑尾根部坏疽或穿孔、阑尾周围粘连严重、解剖关系不清以及阑尾脓肿。我们认为在遇到以上情况或手术操作困难时为避免严重的副损伤，应该及时中转为传统腹腔镜手术，不能为了追求成功率忽视手术的安全，避免追求“微创”而导致“巨创”。A组11例患儿严格掌握手术适应证，均手术成功，未中转为传统的腹腔镜阑尾切除术。

经脐单孔双套管三器械腹腔镜阑尾切除术不需用特殊穿刺装置及设备，无需额外费用，患儿切口少，创伤小，美容效果好，具有很好的推广应用价值。我们认为，利用普通腹腔镜器械经脐单孔双套管三器械腹腔镜手术是可以安全完成的，但操作较常规腹腔镜手术困难，经过学习曲线，有经验的腹腔镜手术的外科医生可以在短时间内很好地学习掌握该技术。随着手术器械的不断完善及经验的积累、手术技巧的提高，经脐单孔腹腔镜阑尾切除术在小儿外科将有广阔的应用前景。

[1] 田鹏,王旺河,张 超,等.腹腔镜及开腹手术治疗小儿复杂性阑尾炎268例[J].世界华人消化杂志,2010,18(8):848-850.

[2] 蔡景理,徐鲁白,林孝坤,等.经脐单孔无异物腹腔镜手术的临床应用[J].肝胆胰外科杂志,2010,22(3):218-219.

[3] Kala Z,Hanke I,Neumann C. A modified technic in laparoscopyassisted appendectomy---a trasumbilical approach trough a single port[J].Rozhl Chir,1996,75(1):15-18.

[4] Navarra G,Pozza E,Occhionorelli S,et al.One-wound laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg,1997,84(5):695.

[5] 江涌,马祖泰.腹腔镜小儿阑尾切除术[J].中华小儿外科杂志,1996,17(6):336-338.

[6] 周辉霞,周欣,卞红强,等.二孔法腹腔镜小儿阑尾切除术体会[J].中华小儿外科杂志,2003,24(3):232.

[7] 李功俊,董明武,张晓军,等.脐部单孔法腹腔镜小儿阑尾切除术[J].中华小儿外科杂志,2004,25(4):310-311．

[8] 刘磊,封志强.经脐单孔腹腔镜阑尾切除术在小儿外科的应用[J].腹腔镜外科杂志, 2010,15(1):18-19.

[9] 张兴宏.儿童脐部单孔腹腔镜阑尾切除术[J].中国当代医药,2010,17(7):152.

[10] 曹其彬,耿全利,刘智,等.单孔腹腔镜阑尾切除术69例分析[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2010,4(3):324-326.

[11] 杨立健,李锋,黄林,等.免气腹单孔法迷你腹腔镜小儿阑尾切除术应用体会[J].微创医学,2009,4(4):420-421.